-
2020-03-31 14:02:58+00:00
Ну, раз уж я сижу сегодня в кабинете пустой (сегодня почти никто не записался, все карантинят), а чтение книг в меня сегодня не лезет - напишу новую загадку коллегам.
Вы педиатр, к вам на прием обратились родители с девочкой четырех лет, с жалобами на "кровоизлияние в малые половые губы", заметили вчера, сегодня увеличилось. Самого ребенка это не беспокоит, походка не страдает, травмы, детскую мастурбацию и возможность sexual abuse категорически отрицают: ребенок по причине карантинов не посещал ДДУ неделю, все время был дома, на виду у обоих родителей.
Физикальный осмотр: полная норма, ребенок здоров.
Локальный статус: если не разводить большие половые губы в стороны - промежность выглядит здоровой. При разведении больших половых губ соприкасающиеся участки гипопигментированы (но не полностью лишены пигмента; край со здоровой кожей нечеткий) и образуют симметричный рисунок; эта гипопигментация распространяется от капюшона клитора до зоны вокруг ануса. Малые половые губы частично припаяны к большим, почти тотально покрыты плотной петехиальной сыпью, как и внутренняя часть клитора. Выделений, запахов нет. Следов крови и травм девственной плевы не видно. Никакой боли при пальпации, никаких синяков/ссадин экстрагенитально, никакого страха из-за осмотра промежности у ребенка не отмечается.
Семейный анамнез: у матери и бабушки есть нетяжелое витилиго. Гинекологические заболевания отрицают.
При дополнительном активном опросе выяснено, что ребенка беспокоили жалобы на зуд в области ануса в последние несколько месяцев, участковый педиатр предполагала энтеробиоз, сдали трехкратно в разные дни соскоб с перианальной области - яйца остриц не обнаружены, однако педиатр настаивала на противогельминтной терапии, мать все же не стала ее проводить. "Странное обесцвечивание" заметили более полугода назад, даже спрашивали о нем педиатра и дерматолога при плановых осмотрах - врачи не сочли это клинически значимым симптомом, успокоили мать.
Применение на эту зону каких-либо медицинских воздействий (мазей, примочек, лазера и тд) отрицают.
...Фотографий, как вы понимаете, не будет - любая соцсеть сразу же забанит меня за детскую порнографию. Так что придется полагаться на мое описание. Ответ, как обычно, через сутки
#Бутрий_загадки
PS Ввожу новую кнопку "здесь нет правильного варианта", буду иногда прятать за ней ответ в случаях, когда загадка слишком проста для опытных врачей. Иначе велик шанс просто угадать, а это неспортивно.
-
2020-03-31 09:42:51+00:00
n with SARS-CoV-2, there is no evidence to support an association with these agents. In addition, stopping these agents in some patients may exacerbate comorbid cardiovascular or kidney disease and lead to increased mortality [157].
По-русски:
Пациенты, получающие ингибиторы АПФ/БРА, должны продолжать лечение этими препаратами. Этот подход поддерживается несколькими клиническими руководствами [148-152].
Существует предположение, что пациенты с COVID-19, получающие эти препараты, могут подвергаться повышенному риску неблагоприятных исходов [153,154] (обратите внимание, теорию про "увеличивают риск заражения" аптудейт и вовсе не рассматривает всерьез - прим.перев.) Ангиотензинпревращающий фермент 2 (ACE2) является рецептором для SARS-CoV-2 [155,156], а ингибиторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы могут повышать уровень ACE2. Хотя пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями, гипертонией и диабетом могут иметь более тяжелое клиническое течение в условиях инфекции SARS-CoV-2, пока нет никаких доказательств, подтверждающих связь именно с этими агентами. Кроме того, прекращение приема этих препаратов у некоторых пациентов может усугубить сопутствующие сердечно-сосудистые или почечные заболевания и привести в итоге к увеличению смертности [157].
https://www.uptodate.com/contents/coronavirus-disease-2019-covid-19?source=history_widget#H2110619195
Такого же мнения пока придерживается и Европейское медицинское агентство:
https://www.ema.europa.eu/en/news/ema-advises-continued-use-medicines-hypertension-heart-kidney-disease-during-covid-19-pandemic
И много кто еще, в гугле полно ссылок.
Если вам все же важно знать, что все-таки изменили эти новые научные данные в клинической практике (нельзя же полностью игнорировать такое серьезное заявление против этих популярных групп лекарственных препаратов), то вот например CEBM разработало алгоритм, который советует врачам отменять ИАПФ/БРА только при высоком риске смерти от КОВИДа, и/или невысоком риске смерти от заболевания, которое лечили с помощью ИАПФ/БРА.
https://www.cebm.net/covid-19/angiotensin-converting-enzyme-ace-inhibitors-and-angiotensin-receptor-blockers-in-covid-19/
PS Паника, постоянный стресс от новостей и назначение/отмена лекарств без консультации с вашим очным врачом - могут навредить вам гораздо сильнее, чем коронавирус.
-
2020-03-31 09:42:50+00:00
Еще раз, теперь отдельным постом: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА), по имеющимся сейчас данным, НЕ УВЕЛИЧИВАЮТ РИСК ЗАРАЗИТЬСЯ коронавирусной инфекцией! Успокойтесь и продолжайте прием этих препаратов в рекомендованных вашим врачом дозах! https://www.facebook.com/1768355535/posts/10207586308693647/
Я честно хочу уже перестать писать про коронавирус, клянусь. Мне надоела эта тема до чертиков, у меня идут пациенты с совсем другими болезнями, и в целом есть еще много тем о которых хочется поговорить. Но шквал вопросов в личку и те неразумные решения, которые сейчас принимают родители, или даже коллеги, основываясь на единичных исследованиях - не может оставить меня равнодушным.
Вы возможно удивитесь, но наука всегда развивается так, как сейчас развивается изучение нового коронавируса (но обычно вы за этим не следите, и это нормально): врачи, которые лечат тяжелые формы болезни, и ученые, которые занимаются ее изучением, выдвигают разные гипотезы и проверяют их в серии лабораторных и/или клинических исследований. Некоторые теории подтверждаются (нет, весь мир не кидается сразу внедрять их в практику), и тогда, если это действительно может принести пользу, стартуют более крупные исследования, с более строгим дизайном, если это возможно - рандомизированные многоцентровые плацебо-контролируемые, если невозможно (этически или технически) то дизайн будет попроще, но тоже очень надежным. Если эти исследования подтверждают первоначальные выводы (нет, весь мир снова не кидается внедрять это в практику), то обычно эти выводы привлекают внимание всего ученого мира, и в других странах пытаются повторить эти работы на своих пациентах (чтобы перепроверить, и чтобы исключить факторы, действующие только в изначальной популяции). И вот когда сразу несколько крупных исследований приходит к примерно одинаковым выводам - собирается группа ведущих мировых экспертов по изучаемой проблеме, обсуждает полученные новые данные - достаточна ли их сила для того чтобы изменить действующие гайдлайны, оценивают побочные эффекты и экономические аспекты внедрения таких изменений, и принимают максимально взвешенное (исходя из имеющихся данных) решение, и пишут официальное заявление, или апдейт к существующему гайдлайну, или заново переписывают и издают уже новый гайдлайн, отменяющий старые.
Так происходит в обычных условиях, когда наука не находится под давлением и пристальным вниманием общества, политиков, СМИ и всехнасвете. Но в условиях пандемии коронавируса все что касается этой темы выстреливает в невероятной скоростью и силой, и это не всегда полезно.
...Да, некоторые недавние научные исследования предположили, что прием ИАПФ/БРА может увеличивать риск заражения коронавирусом, и/или утяжелять его течение у таких пациентов. То есть ученые пока в начале вышеописанной цепочки, окончательные выводы делать рано. Но ажиотаж вокруг ситуации огромный, и ответов люди требуют прямо сейчас, или, что еще хуже, люди думают что ответы уже им очевидны, и отменяют эти препараты сами.
Чтобы успокоить тревогу и прервать слухи и панику, авторитетные медицинские организации публикуют свои официальные позиции - это самые надежные ориентиры как для врачей, так и для пациентов, особенно в той лавине информации, которая сейчас обрушивается на нас ежедневно.
Итак, вот что пишет аптудейт на тему ИАПФ/БРА и ковида:
Patients receiving ACE inhibitors/ARBs — Patients receiving angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors or angiotensin receptor blockers (ARBs) should continue treatment with these agents. This approach is supported by multiple guideline panels [148-152].
There has been speculation that patients with COVID-19 who are receiving these agents may be at increased risk for adverse outcomes [153,154]. Angiotensin-converting enzyme 2 (ACE2) is a receptor for SARS-CoV-2 [155,156], and renin-angiotensin-aldosterone system inhibitors can increase ACE2 levels. Although patients with cardiovascular disease, hypertension, and diabetes may have a more severe clinical course in the setting of
-
2020-03-30 06:54:22+00:00
Если думаете что пандемическая паника толкает на иррациональные поступки только россиян, то у меня для вас плохие (или хорошие?) новости.
FDA предупреждает людей не принимать ветеринарный хлорохин, которым лечат рыб, для профилактики ковида. Одна семья так сделала - муж умер от отравления, жена чудом выжила. Не делайте так, говорит FDA 🤦♀
http://outbreaknewstoday.com/fda-warning-do-not-take-chloroquine-phosphate-intended-for-fish-44544/
PS Дорогие мои, вы завалили мне личку вопросами о профилактике ковида химическими, физическими и иммунологическими (БЦЖ-м) методами. Пока все это лишь научные гипотезы, не более. Сейчас весь мир судорожно тестирует против ковида абсолютно все, что хотя бы теоретически может его подавлять, снижать риск заражения у здоровых и увеличивать шанс выздоровления у больных. Это не значит что все это вы должны испытывать на себе после публикации первой же оптимистичной научной статьи, или, тем более, мнения эксперта - уверяю вас. Будьте критичны к поступающей информации.
Этой памятки вполне достаточно любому человеку, не связанному с медициной по роду своей профессии
https://www.facebook.com/maxim.osipov.5/posts/2948485241856221
https://docs.google.com/document/d/1ah5g5_Cfs-AwJ1E6ZkmzQI1i5QgcadZIW1Nz-OArfvQ/edit
"Значительная часть информации о том как избежать заражения - неверна" (с) - ключевая фраза.
Вот вам лучше весны и велосипеда в ленту
-
2020-03-28 19:52:20+00:00
Я временно закрываю прием в клинике Рассвет
Простите за неудобства
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/2960916380632847
https://vk.com/wall-141911698_2718
-
2020-03-28 10:46:35+00:00
Коллегам.
Справочник UpToDate (американский, очень качественный, платный - годовая подписка около 30 тр) выложил в бесплатный доступ для врачей всего мира материалы по новому коронавирусу:
https://www.uptodate.com/home/covid-19-access
А коллега Артемий Охотин перевел основную статью на русский:
https://bit.ly/39rqkLb
Материалы аптудейта непрерывно обновляются и через пару недель этот перевод уже устареет, но на данный момент это шикарный обзор всей доступной научной информации, собранной в одном месте, написанной простым языком и адаптированной именно для клиницистов.
Мастрид.
-
2020-03-28 06:38:48+00:00
https://youtu.be/O250axiHVdg
-
2020-03-26 07:40:42+00:00
Останьтесь дома
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/2954801914577627
https://vk.com/wall-141911698_2713
-
2020-03-26 05:15:35+00:00
Коллегам. Пару недель назад FDA выпустило еще более жесткое предупреждение по монтелукасту, чем раньше: пишет о "серьезных изменениях в поведении и настроении" которые иногда могут возникать на фоне его приема, пишет что побочная патологическая симптоматика может не уходить после отмены препарата, а может даже дебютировать уже после (!) его отмены. Рекомендует подольше думать нужен ли он пациенту, особенно при таких "мелочах" как аллергический ринит (там польза от препарата довольно скромная, поэтому соотношение польза/риск теперь выглядит совсем уж уныло).
https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-requires-boxed-warning-about-serious-mental-health-side-effects-asthma-and-allergy-drug
Имейте настороженность на эти побочные эффекты, предупреждайте пациентов о красных флагах этих побочных эффектов (если не предупредите заранее, при таком позднем старте им и в голове не придет подумать о связи между монтелукастом и изменениями в ребенке), консультируйтесь с психиатрами что делать если ваши лекарства спровоцировали у ребенка агрессию, депрессию или психоз.
О прежних ограничениях писал тут:
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/1889502921107537
https://vk.com/wall-141911698_1210
Пациентам. Это вовсе не значит что монтелукаст теперь стал крысиным ядом. Если данные исследований и наблюдений когда-нибудь покажут что вред от монтелукаста превышает любую его пользу - FDA не предупреждения будет публиковать, а запретит его полностью.
Оказываясь перед выбором: гормоны или монтелукаст - вы часто выбираете второе не задумываясь, из-за предубеждений против гормонов. Пора наконец осознать, что любое назначение в медицине сопряжено с теми или иными рисками, совершенно безопасных вариантов тут просто нет.
Что вы можете сделать:
- обсудить ваши опасения с лечащим врачом
- обсудить канал связи с врачом в случае возникновения подозрительных симптомов, уточнить красные флаги (тревожные симптомы)
- быть начеку, но не параноить.
-
2020-03-25 21:13:13+00:00
Пост о том, что в кабинете врача вы не должны испытывать стыд и вину, даже (особенно!) если ребенок "особенный"
https://vk.com/wall-141911698_2711
https://www.facebook.com/story.php?story_fbid=2953868574670961&id=100001435419817
-
2020-03-25 11:44:16+00:00
Ответ на вчерашнюю загадку:
https://vk.com/wall-141911698_2703
https://www.facebook.com/story.php?story_fbid=2950443935013425&id=100001435419817
Я думаю что это PFAPA (от устаревшего названия "синдром Маршалла" сейчас рекомендуют отказываться), или что-то из периодических синдромов:
https://vk.com/wall-141911698_1727
https://www.facebook.com/story.php?story_fbid=2141887819202378&id=100001435419817
На FMF ребенок из моего кейса не похож по национальности, но гипер IgD вполне может тоже оказаться, настороженность на амилоидоз придется иметь.
А назначил я, соответственно, преднизолон - он сбил лихорадку за несколько часов, это предварительно подтверждает (не на 100%, разумеется) мою версию.
... Не теряйте настороженность на периодические лихорадки. Когда ребенок редко болеет - заметить их не трудно, но если дебют совпал с частыми орви/ветрянками/дристовирусами в саду - то за ними приступы pfapa легко пропустить. Любая лихорадка без катара это странно, а уж если у ребенка ее более 2 несвязанных эпизодов - цепляйтесь за этот симптом, и отпускайте только когда убедились что не оно.
-
2020-03-24 16:46:46+00:00
Впервые увидел-таки врожденную катаракту у младенца.
Ретинобластому так и не встречал пока (и не хочу).
Да, все это встречается довольно редко. И все же напоминаю: педиатры, не забывайте проверять отоскопом красный рефлекс с глазного дна, это быстро, просто и важно.
Напомню свой старый пост
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/2086923848032109
https://vk.com/wall-141911698_1611
Затеняем помещение, убираем лупу с отоскопа набок, светим в глаз под прямым углом с 10-50 сантиметров от глаза, затем еще с пары боковых ракурсов (отвлекаем взгляд ребенка набок и вверх щелчками пальцев свободной руки). Ну или просто фотографируем ребенка со вспышкой.
PS Ну и чтобы два раза не вставать: на диаметр роговицы еще поглядывайте тоже. Слишком большие роговицы - это только для родителей красиво, а для врачей - тревожно. Врожденные глаукомы педиатры тоже нередко пропускают, а это обидно. Напоминаю, что мегалокорнеа это роговица более 12 мм до года и более 13 мм после года.
Подробнее:
https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/megalocornea
https://www.aao.org/image/megalocornea-7
https://www.medscape.com/viewarticle/542560_3
https://physicians.dukehealth.org/articles/severe-congenital-glaucoma-newborn
https://www.aao.org/disease-review/pediatric-corneal-opacities
https://patient.info/doctor/eye-problems-in-babies
-
2020-03-24 11:19:09+00:00
Ну что, снова загадка коллегам
Опять на приеме тревожная мать с дошкольником, с жалобами на "вышелвсадибесконечноболеет", по 1-2 раза в месяц, то сопли то ветрянка, то просто лихорадит с красным горлом, и всегда с высокой температурой, лежит как тряпочка по 3-5 дней с 40 на градуснике, сбивается плохо и очень ненадолго. От паники вызывают скорую часто, но и врачи скорой ничего кроме красного горла не находят.
Все как в этом посте короче
https://vk.com/wall-141911698_2551
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/2843549352369551
На этот раз мама не только тревожная но и напористая, у нее куча версий про ВЭБ, ЦМВ, чтотовнутрисидит, никакнепоймучтомыупускаем - ей подруга на работе рассказывала, у ее дочери "было точно так же пока год иммуномодуляторами и феронами не пролечили, только потом перестала так часто и тяжело болеть". Антибиотики, противовирусные, иммуномодуляторы, обследования у иммунологов, аллергологов, инфекциониста, УЗИ, бабушкины рецепты, и тд - выполняли, никакого улучшения, никакой ясности. Мать заваливает меня своими гипотезами и своим видением дальнейшего обследования и лечения (поливитамины? иммунограмма? выгнать Эпштейна-Барр? поднять-укрепить общий иммунитет? даженепредлагайтемне_простопотерпеть). Вот пришла впервые к знаменитомубутрию, вчера ребёнок снова заболел с 40, красным горлом и больше ничего, давай, удиви меня, вылечи это.
...Терпеливо выслушал поток мощный сознания длиной в половину приема, пытаюсь собирать анамнез, но постоянно гребу против течения - матери кажется что я все время спрашиваю не о том, что самое важное она уже рассказала, и чтобы я это ее важное не забыл - начинает снова и снова рассказывать/уточнять ранее сказанное. 😊 Ничего, педиатры - народ упертый, медленно но настойчиво гну свою линию, дособираю анамнез, заполняю "дыры" в мамином рассказе, рождается несколько версий помимо просто частых ОРВИ детсадовца.
В сухом остатке (жаль что приходится так упрощать вам задачу, очень хочется выложить аудиозапись нашей беседы - посмотрел бы я, многие ли разобрались бы; но не записывал, разумеется, да и неэтично такое выкладывать на публику) оказывается, что у ребенка минимум половина, а то и 2/3 болезней течет "странно", из симптомов только лихорадка под 40-41, которую трудно сбить парацетамолом и ибупрофеном, и красное горло без боли в нем. Педиатр удивляется, почему нет кашля и насморка. Иногда еще шейные лимфоузлы увеличиваются, а месяц назад во время такой лихорадки еще афты в горле были, герпангину педиатр поставил. В такие "странные простуды" участковый врач даже подозревает пиелонефрит частенько, и сдает общий анализ мочи - но тот всегда чистый. Еще врач подозревал "немую" пневмонию - но рентгенограмма тоже чистая.
Итак, я предполагаю что понял диагноз (хотя весьма сомневаюсь, слишком уж много переменных в этом уравнении), делаю одно назначение, отменяю все другое лечение для чистоты эксперимента, и прошу маму отписаться мне через сутки о состоянии ребенка, увидит ли она улучшение от моего назначения. Мать через сутки пишет мне что все прошло, температура опустилась за 3 часа и больше не поднималась, мое назначение сработало как волшебная палочка, ребенок спустя сутки внешне совершенно здоров, мать спрашивает когда теперь можно вернуться в садик. Что это за назначение?
Ответ опубликую через сутки
#Бутрий_загадки
-
2020-03-24 04:16:49+00:00
Так, я обязан сохранить эту цитату, иначе потом опять потеряю и буду жалеть что не сохранил (так уже было не раз).
©
Наконец мы прибыли в государственный медпункт — обшарпанное здание с единственным фельдшером, который все болезни считал малярией и лечил хлорохином. На сей раз привычный диагноз, кажется, не подходил. Фельдшер заявил, что оставит буйную только при условии, что женщины сами затащат ее в подсобку — прикасаться к буйной он отказался наотрез. Снова борьба, толкотня, рев, в результате Рода с подругами все-таки затащили ее внутрь, дверь заперли и забаррикадировали. Из подсобки неслись завывания. Фельдшер нервно с нами распрощался, пожав руку каждому. Мы вышли на солнце, потянулись и зевнули.
— Что теперь? — спросил я. — Дождаться улучшения, поговорить с ней через дверь, проконсультироваться с фельдшером?
— Поехали отсюда, — сказала Рода, и меня погнали обратно в деревню.
Так я впервые соприкоснулся с кросс-культурной психиатрией. Масаи, жизнь которых отличается от нашей чем только можно, не намного расходятся с нами по части толерантности к психическим заболеваниям. Затолкать в подсобку, запереть и валить куда подальше. На обратном пути, когда все улеглось, а джип благодаря открытым окнам проветрился до мало-мальски приемлемого состояния, я воспользовался неожиданной возможностью разузнать побольше об их взглядах на душевнобольных, провернуть небольшое антропологическое исследование, посмотреть, как воспринимают шизофрению представители совершенно иной культуры.
— Скажи мне, Рода, — начал я без предисловий, — что с этой женщиной?
Рода уставилась на меня так, будто это я спятил.
— Она сошла с ума.
— А почему ты так решила?
— Она сумасшедшая. Это же видно по тому, как она себя ведет.
— Но как ты поняла, что она сумасшедшая? Что она сделала?
— Она убила козу.
— И что? — с антропологической непредвзятостью спросил я. — Масаи все время убивают коз.
Рода посмотрела на меня как на недоумка.
— Коз убивают только мужчины.
— Ладно, а еще откуда понятно, что она сошла с ума?
— Она слышит голоса.
Я снова прикидываюсь дурачком.
— Но ведь все масаи иногда слышат голоса.(На обрядовых церемониях перед долгими перегонами скота масаи устраивают экстатические танцы и вроде бы слышат голоса.)
И тут Рода одной фразой выразила примерно половину того, что нужно знать о кросс-культурной психиатрии.
— Она слышит голоса не вовремя.
©
Записки примата. Необычайная жизнь ученого среди павианов | Сапольски Роберт
... Читая заметки учёного о поведении приматов и нецивилизованных народов Африки - начинаешь лучше понимать истоки многих явлений в нашем "цивилизованном", простигосподи, обществе.
-
2020-03-23 09:41:31+00:00
https://vk.com/wall-61917618_87159
https://www.facebook.com/bmshkola/photos/a.1401566810121445/2632148133729967/
-
2020-03-22 18:46:30+00:00
Коллегам. Моя лекция по трем распространённым и сложным клиническим ситуациям (бронхообструкция, атопический дерматит, нарушение пищевого поведения с гипотрофией у младенца).
https://youtu.be/X-wW0cw8NHw
...У меня выдался насыщенный февраль, я целых три раза выступал на публике, и определённо перевыполнил свой внутренний лимит публичности. Два прошлых своих выступления я выкладывал в блоге, вот вам третье и сделаю паузу. Коллеги и друзья из питерской клиники Лахта Джуниор организовали все очень качественно и удобно для всех, и сняли лекцию на видео.
https://www.instagram.com/p/B-C5-pnjLT2/?igshid=1mlnlv5t4mx3u
PS Кстати. Питерцы часто просят подсказать хороших врачей в своем городе - вот вам например клиника, которая
1) подбирает сильных докторов с современным образом мышления, многих из которых знаю лично и очень уважаю
2) активно способствует профессиональному росту своих молодых врачей
3) старается максимально избегать фуфломицинов и устаревших медицинских стратегий.
Наверняка в Санкт-Петербурге она такая не единственная, но этих людей я видел вживую, общался и чувствовал что мы на одной волне. Это не реклама, мне не платили за упоминание бренда и даже не просили упоминать, просто хочется поддержать эту маленькую но гордую команду.
-
2020-03-22 18:04:59+00:00
Обращение автономной некоммерческой организации «Доверительный интервал» к медицинскому сообществу и регуляторным органам Российской Федерации по поводу грубейшего нарушения медицинской этики департаментом Здравоохранения Москвы, выпустившего рекомендации по профилактике коронавирусной инфекции с помощью гомеопатии.
В учебно-методическом пособии «Новая коронавирусная инфекция: этиология, эпидемиология, клиника, диагностика, лечение и профилактика», выпущенном 5 марта 2020 года под эгидой Правительства Москвы содержится информация, стимулирующая врачей к применению на практике препаратов с недоказанной эффективностью с целью профилактики коронавирусной инфекции.
В главе 7 («Профилактика») данного пособия указаны такие средства, как Кагоцел, Анаферон, Эргоферон, Ингарон, указаны конкретные дозировки и продолжительность применения.
Эти лекарственные препараты никогда не изучались при коронавирусной инфекции COVID-19.
Препараты Анаферон и Эргоферон и вовсе относятся к гомеопатическим средствам, их применение в клинической медицине в принципе признано лженаучным (Согласно Меморандуму №2 Комиссии РАН по борьбе с лженаукой и фальсификацией научных исследований «о лженаучности гомеопатии»).
Мы напоминаем, что в настоящий момент в мире не существует доказавшей эффективность профилактической терапии коронавирсусной инфекции нового типа. Отсутствуют предпосылки к тому, чтобы указанные выше препараты были эффективны.
Применение в широкой практике не прошедших клинические испытания препаратов противоречит основополагающим принципам признанной на территории России Хельсинской декларации, то есть является грубейшим нарушением медицинской этики.
Стимулирование врачей к применению Кагоцела, Анаферона, Эргоферона, Ингарона для профилактики коронавирусной инфекции наносит существенный репутационный урон Департаменту Здравоохранения Москвы и всему медицинскому сообществу России в глазах мирового сообщества.
В условиях разворачивающейся эпидемии особенно важно доверие граждан к медицинскому сообществу. Мы не видим абсолютно никаких оснований (кроме финансовых интересов производителей) для рекомендации указанных препаратов в качестве средств для профилактики коронавирусной инфекции.
Использование этих препаратов может внушить ложную уверенность и отсрочить обращение большого числа людей к врачам. Это может привести к тому, что не будет вовремя распознан дебют пневмонии, что, в свою очередь, может привести к смерти
В настоящей ситуации считаем важным:
Департаменту здравоохранения Москвы убрать из методических рекомендаций упоминания лекарственных препаратов, не прошедших клинические испытания.
Практикующим врачам не применять никакие иммуномодулирующие и иные препараты для профилактики коронавирусной инфекции до публикации ВОЗ соответствующих рекомендаций.
Рекомендовать гражданам с целью профилактики коронавирсной инфекции не приобретать в аптеках никакие лекарственные препараты, так как эффективных средств медикаментозной профилактики в настоящий момент совершенно точно нет.
Авторам пособия опубликовать данные о наличии конфликта интересов, подтвердить или опровергнуть факт о получении денег от производителей указанных средств. Напоминаем, что указание конфликта интересов является мировой практикой.
Мы считаем, что в сфере ответственности Министерства здравоохранения РФ, Росздравнадзора и Федеральной антимонопольного службы, находятся обязанности по предотвращению проникновения в официальные документы рекомендаций сомнительного качества, которые могут дезинформировать население и работников здравоохранения в это напряжённое время, когда от всего общества требуется объединение усилий, направленное на борьбу с новой инфекцией.
https://confidenceinterval.ru/narusheniya_v_rekomendaciyah_po_profilaktike_koronavirusnoj_infekcii
Эпохальный труд здесь:
https://drive.google.com/file/d/1FZLuvGxg-6JALBrEsaLtXQq-JT-iUrI7/view?usp=drivesdk
Оригинал поста
https://www.facebook.com/story.php?story_fbid=144868603675376&id=103884717773765
-
2020-03-19 03:07:27+00:00
Почитать подробнее:
https://notes.childrenshospital.org/seizure-or-not-non-epileptic-paroxysmal-events-in-pediatrics/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11118798
https://www.pediatricneurologybriefs.com/articles/10.15844/pedneurbriefs-15-1-5/
https://pediatricinsider.wordpress.com/2012/06/29/shuddering-spells/
https://cyberleninka.ru/article/n/neepilepticheskie-paroksizmalnye-sostoyaniya-imitiruyuschie-epilepsiyu-u-detey
https://www.epilepsia.su/jour/article/viewFile/314/359
https://www.elibrary.ru/item.asp?id=12609886
-
2020-03-19 03:07:27+00:00
Пост про shuddering spells, или Что еще может быть похожим на эпилепсию но не являться ей?
Вчера обращался ребёнок с такой проблемой, и уж очень яркую дрожь мать продемонстрировала на видео - пришлось подробно вникнуть, почитать и разобраться, чтобы ответить. Сохраню найденные ссылки и инфу в отдельный пост, пока не забыл и не потерял.
Shuddering spells, или shuddering attacks, в русскоязычной литературе называемые "приступами дрожания младенцев" или "ознобоподобными пароксизмами" это неопасный доброкачественный вид судорог, не связанный с эпилепсией и проходящий сам с возрастом. Наряду с другими безопасными видами судорог и судорожноподобных состояний (с простыми фебрильными судорогами, младенческой мастурбацией, миоклонусом сна и тд https://notes.childrenshospital.org/seizure-or-not-non-epileptic-paroxysmal-events-in-pediatrics/ ) требует от врача только исключения более серьёзной патологии, успокоения/поддержки родителей, и обучения их "красным флагам" (симптомам тревоги), главными из которых являются появление судорог во сне и/или резкий откат в развитии и навыках.
Вчерашнюю семью я все же направил на четырехчасовой ЭЭГ-видеомониторинг с последующей консультацией эпилептолога, но только потому что дрожь была более 5-10 секунд и уж очень яркой, страшновато что-то серьезное пропустить, типа синдрома Веста. Почти уверен что ЭЭГ-ВМ ничего не даст а эпилептолог успокоит и отправит восвояси, но прививки до него все же отложил, нестабильная эпилепсия - это обоснованный временный медотвод.
... Вот как описывает это состояние одна из научных статей (см ссылки в конце поста): "Приступы дрожания (ПД, «Shuddering attacks»).
Дебют ПД наблюдается в младенческом или раннем детском возрасте. Пароксизмы характеризуются внезапно возникающими дрожательными движениями туловища и конечностей, без нарушения сознания, продолжительностью 5-10 сек. Атаки могут быть связаны с приемом пищи, что предположительно связано с переизбытком стимулирующих воздействий [8], негативными эмоциями, иногда с мочеиспусканием, некоторыми позами (постуральный тремор). Отсутствуют какие-либо дополнительные неврологические симптомы, ассоциированные с ПД. Пароксизмы не требуют лечения и спонтанно исчезают с возрастом. Семейный анамнез в части случаев отягощен эссенциальным тремором."
Приступы дрожания - довольно не частый диагноз, педиатр может сталкиваться с ними раз в несколько лет.
Приступы дрожания обычно происходят у младенцев и маленьких детей. Они внезапно сгибают свою шею или туловище, и делают движение, похожее на крупную дрожь при сильном ознобе (см видео). Уже через 5-10 секунд приступ заканчивается, но он может повторяться много раз в день, и даже провоцироваться родителями по просьбе врача (определенным положением тела), при необходимости. Если ребенка отвлечь или сменить ему положение тела во время дрожания - приступ можно прервать раньше обычного. Приступы могут повторяться до 100 раз в сутки, и провоцировать сильную тревогу родственников; приступы дрожания никогда не возникают во сне.
Диагноз shuddering spells обычно очевиден опытному педиатру или неврологу с первых кадров видео, записанного родителями для врача, и все же иногда, в сомнительных случаях, может потребоваться дополнительное обследование ребенка, такое как ЭЭГ-ВМ, МРТ мозга, биохимический анализ крови и др.
После того как врач исключит более опасные причины дрожи, он успокоит родителей и заверит что этот неприятный и пугающий феномен пройдет сам за несколько месяцев или лет.
Видео типичных приступов:
https://youtu.be/h7rWh9x_Qi8
https://youtu.be/3kFcWh3yfKo
https://youtu.be/XJ_XVlh2UXw
https://youtu.be/2pymVsFVdHo
-
2020-03-18 20:56:13+00:00
Парацетамол vs ибупрофен, COVID-19 и дети, COVID-19 и астма и другие частые вопросы педиатру
Прием и личка завалены однотипными вопросами. Этот пост по их мотивам. Прошу помнить, что я просто педиатр, никакой не эксперт, и запросто могу ошибаться; не следует переоценивать степень моей осведомленности, и относиться к моему мнению слишком серьёзно.
https://vk.com/wall-141911698_2679
https://www.facebook.com/story.php?story_fbid=2937833839607768&id=100001435419817
-
2020-03-16 17:00:30+00:00
Ни на чем так не выгораю, как на поверхностных антипрививочниках. У меня нередко бывают неприятные и сложные в общении семьи: отрицатели хронической болезни, хамы, абьюзеры, негативные, высокомерные, это-ты-чтоли-тут-бутрий, и тд - но никто из них так не опустошает меня, как упорные отрицатели прививок, особенно не потрудившиеся даже запомнить пару терминов для хоть какой-нибудь наукообразности диалога.
"Ну в вакцинах же там содержится всякое, это, как его", "там же прямо в кровь ребенка вводят, ну как его, забыла", "я так подумала что атопический дерматит и мужа и у дочери случился именно из-за прививок, ведь в прошлых поколениях у нас прививок не было и дерматита не было ни у кого", "а сколько случаев когда ребенку ввели вакцину и он стал инвалидом. Привести пример, говорите? Ну я не знаю, много примеров, сейчас вот так сразу не вспомню" и тд и тд. Вы серьезно, это так вы подготовились, на основании вот этого мусора и слухов принимаете такое важное решение?
Я со всем уважением отношусь к родителям, изучившим вопрос, и принявшим осознанное решение не прививать (я не согласен с ними, но они заслуживают уважения). Я хорошо отношусь к родителям, не разбиравшимся вовсе - просто доверяющим своему врачу и прививающимся как он говорит (я сам по умолчанию доверяю экспертам не в моей профессии безоговорочно, пока они не дадут повода усомниться в них и перепроверить/разобраться - считаю это нормальной экономией ресурсов). Но родители, которые подписались в инсте на одного антивакс-блогера, читают только его и поэтому против, при этом изучением вопроса там не пахнет, это просто слепая вера доморощенному диванному авторитету - простите, такая позиция уважения не заслуживает.
Общение с такой семьей забирает весь мой дневной запас эмпатии. Я учился медицине 11 лет, работаю по профессии 9 лет, и рассчитываю ИЛИ на кредит доверия по умолчанию (как любой честный специалист в своей профессиональной области), ИЛИ на хотябыпопытку вдумчивой взаимоуважительной дискуссии. Если вы не готовы дать мне первое или второе - подумайте, стоит ли вообще приходить ко мне? Если вы склонны доверять только тем мнениям, которые подтверждают уже выбранное вами - ходите тогда к педиатрам-антипрививочникам, благо дефицита в них не ощущается. Потому что иначе вы опустошаете меня и ничего не получаете сами.
Сегодня я перестарался, слишком много времени и сил отдал поверхностным отрицателям, чувствую себя как выжатый лимон. Впредь буду умнее, буду экономить силы и эмпатию для тех кто это ценит и кому это полезно. У меня хороший запас прочности, но я далеко не святой - я устаю, раздражаюсь и злюсь, когда приходится тратить ресурсы впустую, и потом многого недодаю другим пациентам, чего мог бы дать.
Напомню этот свой старый пост про разговоры с vax-отрицателями:
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/2119546794769814
https://vk.com/@dr.butriy-bolshoi-post-o-borbe-s-antivakcinatorstvom
И этот
https://vk.com/wall10208768_2865
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/1306841149373720
Ну и этот тоже, заодно
https://vk.com/@dr.butriy-post-v-otvet-roditelu-somnevauschemusya-v-effektivnosti-i-be
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/2295865420471283
PS фото с последнего сплава для красоты; это Теза, Хотимль - Холуй. Клещ Митя передавал всем привет, и просил напомнить вам о важности обработки домашних животных, и самоосмотра после возвращения с прогулок на природе.
-
2020-03-16 12:59:42+00:00
Частый вопрос: "Раз у нас в России все плохо с выявляемостью, раз тестов не хватает даже в Москве, а китайские и другие импортные - вне закона, то не может ли быть так, что у нас УЖЕ ТАКАЯ ЖЕ СИТУАЦИЯ КАК В ИТАЛИИ, только власти замалчивают?"
Ответ: нет, не может. По одной простой причине - наши реанимации пока не завалены задыхающимися пожилыми людьми.
Можно пустить пыль в глаза по ТВ и в СМИ, приукрасить отчеты, наврать о выявляемости, выполнить ямочный ремонт с карантинизацией подозрительных - и тд. Но рты людям не заткнешь, смартфоны и интернет сейчас у каждого. Как только появятся первые бабушки и дедушки с жизнеугрожающей одышкой, которые лежат в коридорах больниц и на них не хватает не то что ИВЛ - а даже носового катетера с кислородом - дети и внуки начнут постить это в соцсетях и мы это увидим. Так что не драматизируйте степень замалчивания - она вовсе не абсолютная.
Это не отменяет того факта, что тех мер, которые принимаются сейчас государством, не хватит чтобы сдержать натиск эпидемии - разве что нас каким то чудом эта беда сама обойдет стороной. Самоизоляция, гигиена и настороженность - сейчас очень важны. Но и нагнетать не надо, это неполезно.
-
2020-03-16 06:33:54+00:00
В соцсетях набирает популярность хештег "останься дома", люди ставят его на аватарки, запущен даже серьёзный сайт с несерьезным названием staythefuckhome.com (сиди_нах*й_дома_точка_ком). Это совершенно правильная позиция, сейчас следует максимально ограничить все контакты с людьми, кроме самых необходимых. Лучшее чем вы можете сейчас помочь родственникам, врачам и обществу - это не заболеть сами и не передать вирус дальше.
Нужно ли посадить детей на домашнее обучение, прекратить посещение школ? Есть мнение что да https://www.facebook.com/110302003782537/posts/153498352796235/ Вирус по-прежнему щадит детей и молодых (в страшной итальянской вспышке самой молодой жертве коронавируса - было 47 лет, это врач скорой помощи) но они могут передавать вирус дальше.
-
2020-03-16 06:05:07+00:00
Меня просят регулярно писать о COVID-19 пациенты и подписчики, так как доверяют мне, и не доверяют официальным источникам. Но я не специалист в инфекционных болезнях и эпидемиологии, и сам черпаю большую часть сведений из официальных источников. К тому же интернет сейчас переполнен советами диванных экспертов, не хочется вступать в их ряды. Поэтому ограничусь толковым репостом коллеги, в виде компромисса:
https://www.facebook.com/story.php?story_fbid=3785228208184799&id=100000929722003
Больше хороших постов на странице этого доктора
https://www.facebook.com/nailya.mazitova
Этого
https://www.facebook.com/fedor.katasonov
А еще этого https://www.facebook.com/mikhail.cherkashin
И, пожалуй, этого блогера порекомендую (не знаю, доктор ли, но отрезвляющие и обоснованные посты)
https://www.facebook.com/avmalgin
Ну и по-прежнему рекомендую это фб-сообщество как русскоязычный источник российских и международных сводок с фронта:
https://www.facebook.com/detinf.rus/
-
2020-03-14 03:34:27+00:00
Просто, простите, ух ты.
Смотрю на одном дыхании, восхищаюсь и учусь - Дмитрий Пушкарев, ведущий специалист из цента Mental Health, координатор программ диалектической поведенческой терапии в Москве рассказывает про суицидальное поведение. Рассказывает не один, а вместе с историком Александром Лярским.
Рассуждения Дмитрия ясные и четкие. Его объяснения превращают это предельно безумное поведение (а что может быть безумнее, чем, скажем, запереться в кабине самолета и направить его вниз вместе с полутора сотней пассажиров или, обвязавшись с другом, прыгнуть с крыши) в понятное и более менее предсказуемое, дают надежду и опору в поступках и решениях. И не важно кто ты - врач-психиатр или родственник человека с суицидальными мыслями, одноклассник или молодой человек, размышляющий о самоубийстве. В этом поведении есть ясная логика, понять ее это значит сделать огромный шаг на пути уменьшения риска суицида.
https://www.youtube.com/watch?v=SZvPYGd3udc
-
2020-03-07 17:45:26+00:00
В продолжение сегодняшнего (ре)поста об "особенных" детях, убегающих от родителей. Что делать если вы нашли ребёнка, который выглядит как сбежавший от родителей аутист? (см скриншоты).
Ссылки из скриншотов
https://www.pravmir.ru/vyi-nashli-poteryavshegosya-rebenka-kak-emu-pomoch/
https://www.pravmir.ru/trizhdyi-deti-vstrechali-v-lesu-vzroslyih-i-trizhdyi-im-govorili-idite-vot-tuda-kak-ne-propustit-cheloveka-v-bede/
https://vk.com/wall-40062267_89908
Отчет Лизы Алерт тут
https://vk.com/wall-35872400_5331
PS Учтите главное, поиск потерявшегося ребёнка, поиск бегунка и поиск ребенка с ментальными нарушениями — это три совсем разные истории, и одно дело помогать человеку, который хочет быть найденным, а другое — который наоборот. И категорически запомните: НЕ ТРОГАЙТЕ РУКАМИ и не пугайте ребенка, который потерялся, кроме, разве что, прямой угрозы его жизни (выбежал на ту же дорогу).
-
2020-03-07 14:31:45+00:00
ельно, как легко и родители и даже врачи соглашаются на лишние препараты, как склонны они недооценивать побочные эффекты лекарств. И ведь это обычно те же самые люди, которые отказываются вводить вакцины под девизом "никакойлишнейхимии" или дают ложные медотводы под девизом "какбычегоневышло".
Только что дочитал книгу "Смерть экспертизы. Как интернет убивает научные знания" Тома Николса (отличная книга кстати, рекомендую) и там автор пишет об этих двойных стандартах (в контексте выбора кому верить) очень метко, цитата:
"Публика удивительно толерантна к подобного рода профессиональным нарушениям, и это само по себе является парадоксом: в то время как одни непрофессионалы не уважают знаний настоящих экспертов, другие полагают, что экспертные знания и достижения настолько универсальны, что эксперты и интеллектуалы могут авторитетно высказывать свое мнение практически по любому вопросу. Те же самые люди, которые могут не доверять своему семейному терапевту в вопросах вакцинации, купят книгу о ядерном оружии, потому что ее автор имеет ученую степень [в другой области науки]."
Конец цитаты.
... Что же делать родителям, если тревога одолевает? Если бабушки и друзья пилят за нерадивость, за "мало/недостаточно лечишь ребёнка"? Если даже педиатр не успокаивает, а наоборот - запугивает и назначает список из 6-18 пунктов на каждый чих?
Прежде всего, следует признать что проблема существует. Читать понемногу у адекватных просветителей (а лучше на качественных англоязычных сайтах для пациентов, типа mayoclinic.org) о тех болезнях с которыми столкнулись - знание снижает тревогу. Успокаивать и просвещать бабушек и друзей. Выбрать врача, читающего современные международные справочники, избегающего фуфломицинов - и советоваться с ним; если такого выбора нет - просить врача, который вам достался, назначать только самое необходимое, без чего нельзя обойтись. Смело вычёркивать из списка назначений любые "фероны", противовирусные при ОРВИ, ноотропы, иммуномодуляторы, гомеопатию и прочее явно бездоказательное; с антибиотиками, гормонами и другими настоящими лекарствами - сложнее, их вычёркивать чревато, если сомневаетесь в правильности их назначения - лучше получить второе мнение.
Сохранить баланс между "мне ужасно страшно, я буду давать ребёнку все что назначил врач, бабушка, и еще чего-нибудь сверх, чтобы наверняка", и "я лучше всех врачей знаю когда давать антибиотик - я читала сайт клиники Мэйо" трудно, но надо стараться. Обе крайности вредны.
Да пребудет с вами Здравомыслие :-)
-
2020-03-07 14:31:44+00:00
Пост про ненужные назначения
Когда говоришь родителям на приеме или пишешь в блоге, что лишние препараты не нужны, что они не ускорят течение болезни, а их побочные эффекты могут быть тяжелее самой болезни, что принцип разумного минимализма в медицине очень актуален - это звучит убедительно, все кивают и лайкают. Но когда доходит до болезни своего ребёнка - эти знания словно испаряются, и почти все, даже самые разумные родители, склонны прибегать к фуфломицинам-улучшайзерам или злоупотреблять хорошими лекарствами. Да и многие врачи склонны.
Я понимаю, что это трудно, просто взять и не лечить то что проходит само, трудно поверить что эти бессмысленные действия не снизят риск осложнений, что тревогу мамы и/или врача проще всего разрядить ритуалами (в конце концов, человечество тысячелетиями сублимировало свою тревогу в ритуалы, эту инерцию трудно остановить), но нужно тогда хотя бы выбирать безопасные ритуалы. Потому что иначе, рано или поздно, вы столкнетесь с побочными эффектами вашего необоснованного лечения, и, в отличие от болезни ребёнка и ее осложнений, в этом будет ваша вина.
...Была у меня пациентка, которая без показаний купила монитор дыхания для младенца (еще один вредный ритуал, который вместо спокойствия только усиливает родительскую тревогу), ребенок спал на нем несколько недель и датчик никогда не срабатывал, если апноэ и были, они были менее 20 секунд, аппарат их не фиксировал (мать даже думала что датчик неисправен). А потом, как это часто бывает, у ребёнка появилась какая-то сыпь на лице, мать решила дать фенистил "чтобыпрошло" (спойлер: оно бы и само прошло), и ночью аппарат сработал аж несколько раз, младенец выдал несколько долгих апноэ на фенистил, добавив семье массу адреналина, эмоций и подарил незабываемую ночь.
Так мама узнала две вещи:
1) ее датчик все же исправен
2) антигистаминные первого поколения провоцируют у младенцев апноэ
https://www.the-village.ru/village/city/city-guide/350793-mify-pro-allergiyu
https://expertology.ru/fenistil-ili-suprastin-opisanie-sredstv-i-chto-luchshe/
Та семья послужила для меня поводом написать пост о ненужности дыхательных мониторов в домах практически-здоровых младенцев.
https://vk.com/wall-141911698_2250
https://www.facebook.com/story.php?story_fbid=2507133416011148&id=100001435419817
А недавно пишет мне другая семья: "СА, что делать, мы в панике, ночью у нашего двухмесячного младенца было три остановки дыхания, две по 10 секунд, и одна больше 20 секунд, он паниковал от удушья, тряс ручками, и мне казалось что он больше не начнет дышать, я страшно испугалась". Начинаю выяснять подробности, и оказывается что ребенок пару дней хрюкает носом, педиатр на осмотре назначил супрастин внутрь, аквамарис и називин в нос. (Супрастин, как и фенистил выше, это антигистаминный препарат первого поколения)
Нувыпонели какой тут нужен смайлик, да?
Хрюкать носом и часто чихать - естественное свойство всех младенцев, они не умеют сморкаться, а для адекватного сосания им критически важно дышать именно носом - поэтому природа придумала для их носиков отличный механизм самоочищения: узкие носовые ходы и низкий порог провокации чихательного рефлекса. Поэтому стоит попасть в нос хоть полкапле жидкости (слезы, слизи или срыгнутого молока) - они начинают хрюкать и чихать, хрюкать и чихать - пока нос не очистится. Промывать нос и отсасывать сопли надо только если заложенность резко нарушает сон и сосание, и доставляет ребенку еще более сильный дискомфорт, чем ваши манипуляции с его носом (лечение не должно быть тяжелее болезни, помните?) Супрастин хоть и снимает отек с носа (улучшает краткосрочную перспективу), но заодно сгущает носовую слизь, замедляет нормальные движения реснитчатого эпителия, и затягивает выздоровление (ухудшает долгосрочную перспективу). А уж називин и вовсе крайне нежелателен до 2-5 лет
https://vk.com/wall-141911698_2261
https://www.facebook.com/story.php?story_fbid=2521206997937123&id=100001435419817
Я успокоил мать, отменил називин и супрастин, заверил что ребенку ничего не угрожает, большого беспокойства и дообследования не требуется.
...
-
2020-03-07 13:48:39+00:00
Пост доктора и мамы ребёнка с РАС
Блин. Не могу не написать. Я тут последние 2 часа наблюдаю за обновлением статуса в Лиза алерт, где искали невербального мальчика 2012 г.р., ушедшего из дома в Медведково. Найден, жив. Уфф.
Не надо же объяснять, да?
Дети с РАС убегают.
Зачем-то полезла читать комментарии, в которых и "буду требовать участия органов опеки" и "как выпустили невербального мальчика" и тд.
Так вот. Изменила имена.
У моей подруги Н. невербальный мальчик с РАС 5 лет вырвался и рванул на оживленную эстакаду, да с такой скоростью бежал и пролезал между кустами, что она еле его схватила уже на дороге. Весь вечер ее трясло из-за этих пары минут.
Моя подруга К.забежала на 5 минут в магазин, закрыв одного нормотипичного и одного невербального мальчика в машине на несколько минут. Мальчик открыл хитро запертую дверь и убежал. И вот она выбегает из магазина, вертит головой с мыслью, в какую сторону бежать- а ответа то нет. Сына нашла. Как ей было плохо, даже представить сложно. Именно она сказала, что узнает это ощущение в "Особенных", когда выбираешь, куда бежать, хотя на самом деле все равно.
Моя незнакомая Р. (знаю с рассказа педагога, бегавшего искавшего ребенка) отправила ребенка с РАС с бабушкой на занятия, а этот поросенок уехал от нее на самокате, она не успела за ним и все- след простыл. Искали часа два, вовлекая бомжей и прочих уличных людей в поисковую операцию. Нашли. Слава Богу, бомжи не угрожали опекой. А не-бомжи на фейсбуке могут.
Год или два назад невербальный мальчик, уехавший на велосипеде от мамы, погиб. Думаю, об этом помнит весь FB.
Так вот, про "опеку"- упаси господь от таких благодетелей. Увы, дети с РАС убегают. И это самый большой страх любого родителя такого ребенка. Раз- и вырвется на улице, раз и откроет замок в квартире, дверь в машине и убежит. Про окно не буду страхи продолжать.
Нужен "всего лишь руководящий контроль"? Ну ну. Лично у меня он до сих пор хреновый.
Да. Первые протоколы в АВА- работа с нежелательным поведением, но это очень сложно и не страхует на 100%.
Блин, о каких правах особенных мы говорим, если после таких угроз десять раз подумаешь, перед тем, как бежать за помощью.
Оригинал поста:
https://www.facebook.com/story.php?story_fbid=3621527154541636&id=100000531620795
-
2020-03-05 18:17:23+00:00
МНОЖЕСТВЕННЫЕ ГЛОМУСНЫЕ ОПУХОЛИ КОЖИ
Редко бывают врожденными, редко множественными, выглядят более яркими, поражения четко отграничены от здоровой кожи и часто возвышаются над ней:
https://dermnetnz.org/topics/cherry-angioma/
https://agapovmd.ru/dis/skin/glomangioma.htm
И все же те, кто выбрал этот вариант, были максимально близки к цели - именно с этим типом опухолей кожи в обзорных статьях рекомендуют проводить основной дифференциальный диагноз синдрома черничного маффина: https://escholarship.org/uc/item/53q852nc
МАСТОЦИТОЗ
Совсем “холодно”. Не бывает врожденным, элементы сыпи совсем ни с какого ракурса не фиолетовые, и тд - стоит загуглить как выглядит пигментная крапивница и этот вариант можно легко отбросить https://dermnetnz.org/topics/mastocytosis/
Не говоря уже о пороке сердца, с которым мастоцитоз не ассоциирован вовсе.
https://vk.com/wall-141911698_1597
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/2074236475967513
МЕНИНГОКОКЦЕМИЯ
Самый нелепый и невероятный вариант, это совершенно точно не она. Ну кто же выпишет домой новорожденного с менингококцемией, это же верная смерть и новые заражения к тому же? Как вообще ребенок с врожденной менингококцемией (такое бывает вообще?) дожил до третьей недели жизни? А если чудом и дожил - то геморрагии (а не фиолетовые узлы!) должны уже превратиться в тяжелые некрозы и начать отторгаться…
Если вы выбрали этот вариант - вам определенно нужно повторить клинику менингококковой инфекции, у вас большие пробелы
https://dermnetnz.org/topics/meningococcal-disease/
https://clck.ru/MMWW9
Т-КЛЕТОЧНАЯ КОЖНАЯ ЛИМФОМА
Некоторые поражения кожи при этой болезни могут отдаленно напоминать представленные в посте фотографии, но симптомы и анамнез там совсем другие, тоже мимо и “холодно”
https://dermnetnz.org/topics/cutaneous-t-cell-lymphoma/
Выводы:
1) напоминайте женщинам, планирующим беременность, о важности вакцинации против краснухи не позднее чем за 1 (по американским) или 3 (по европейским и российским нормам) месяца до наступления беременности. Опыт наблюдения за беременными женщинами, непреднамеренно привитыми против краснухи, и их детьми, пока не подтверждает что синдром врожденной краснухи может развиться от ослабленного вакцинного вируса
https://www.who.int/immunization/position_papers/PP_Rubella_Aug_2011_RU.pdf?ua=1
, однако общее правило “беременным запрещены живые вакцины” пока непреложно.
2) ребенок с синдромом черничного маффина, всегда представляет собой большую загадку для врачей, требует тщательного обследования на все четыре группы причин; исходы и прогнозы у такого ребенка целиком зависят от причины синдрома, и варьируют от полного выздоровления до глубокой инвалидности и даже смерти ребенка
3) синдром черничного маффина, к счастью, является весьма редкой патологией, большинство из педиатров никогда в жизни с ним не столкнутся, но неонатологи, детские онкологи и инфекционисты - вполне могут увидеть нескольких таких детей за карьеру.
PS В ближайшие пару месяцев к вам будут приходить встревоженные родители “начитавшиеся бутрия” и нести младенцев с гемангиомами, родинками, монголоидными пятнами, родимыми пятнами, капиллярными/венозными мальформациями, пиогенными гранулемами, винными пятнами и пятнами лососевого цвета - они будут тревожным голосом задавать вам вопрос: “Доктор, это не синдром черничного пирога?”. Я заранее прошу прощения за это, я пока не нашел способа публиковать посты для коллег так, чтобы от них не параноили пациенты; предупреждения про “для коллег” и “для лиц с устойчивой психикой” игнорируют чуть менее чем все родители.
-
2020-03-05 18:17:22+00:00
Ответ на вчерашнюю загадку о младенце с фиолетовыми узлами в коже (настоятельно НЕ рекомендуется читать этот пост беременным, родителям детей первого года жизни и лицам с неустойчивой психикой)
Загадка тут
https://vk.com/wall-141911698_2636
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/2907411125983373
Правильный ответ 1) "синдром черничного пирога", он же "синдром маффина с черникой".
https://dermnetnz.org/topics/blueberry-muffin-syndrome/
До циничности меткий ассоциативный термин blueberry muffin baby изначально использовался педиатрами для описания кожных проявлений у новорожденных с синдромом врожденной краснухи во время американской эпидемии 1960-х гг. В настоящее время доказано что целый ряд заболеваний, помимо врожденной краснухи, может приводить к синдрому черничного пирога, эти заболевания можно разделить на 4 группы
1) Злокачественные новообразования, как гематологические, так и негематологические (острый миелоидный лейкоз, реже острый лимфобластный лейкоз, гистиоцитоз клеток Лангерганса, врожденная нейробластома, альвеолярная рабдомиосаркома и диссеминированная врожденная ксантогранулема).
2) Доброкачественные неоплазии, такие как множественный лимфангиоэндотелиоматоз с
тромбоцитопенией, и синдром голубых резиновых невусов.
3) Инфекционные причины, воздействующие на плод (в современном мире довольно редкие): токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловирус, герпес, вирус красных пятен черники.
4) Экстрамедуллярное кроветворение при тяжелой внутриутробной и неонатальной анемии любого типа, самых разных причин (гемолитическая болезнь новорожденного по AB0- или резус-конфликту, синдром внутриутробного переливания крови от одного близнеца к другому, наследственный сфероцитоз). Этот блок информации взят из данного кейс-репорта (в котором к “черничному маффину” привела внекостная саркома Юинга:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21915035 (фуллтекст достается через сайхаб)
Фотографии ребенка в моем посте-загадке, и основные клинические находки у него, я взял из другого кейс-репорта: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16709336 (фуллтекст достается через сайхаб), остальное допридумывал с учетом российской реальности (такие дети иногда попадают домой еще до уточнения диагноза). Ребенок из описанного случая был обследован на онкологические причины, проведена пункция костного мозга (норма), от биопсии кожи родители отказались. Был обследован на инфекционные причины: сифилис, цитомегаловирус, токсоплазмоз, простой герпес, парвовирус, Коксаки В2 и гепатиты В и С (отрицательно). Положительными оказались анализы на краснуху IgM 16,5 МЕ/мл и IgG 236 МЕ/мл. Уровни билирубина и трансаминаз увеличивались прогрессивно до 37 дня жизни, затем остановились, с 47-го дня лабораторные показатели начали улучшаться, но, к сожалению, ребенок погиб от внутрибольничной инфекции на 57-й день жизни.
В посте есть подсказка за краснуху: помимо типичных фотографий blueberry muffin baby, указано что обнаружен стеноз легочной артерии; как мы помним, краснуха, перенесенная во время беременности, приводит к множественным порокам развития, и том числе к порокам сердца: https://www.cdc.gov/vaccines/pubs/surv-manual/chpt15-crs.html
...Коротко о других вариантах в загадке:
НЕЙРОФИБРОМАТОЗ
При нем будут коричневые пятна (кофе-с-молоком) и коричневые узлы, а не фиолетовые
https://clck.ru/MMVH4
https://www.dermnetnz.org/topics/neurofibromatosis-images/
МНОЖЕСТВЕННЫЕ МЛАДЕНЧЕСКИЕ ГЕМАНГИОМЫ
На первый взгляд можно подумать о них, но только потому что вы видите фото и не можете потрогать. Гемангиомы мягче, обычно имеют яркую клубничную поверхность и не сопровождаются описанными изменениями в крови и пороками сердца
https://dermnetnz.org/topics/infantile-haemangioma/
https://vk.com/wall-141911698_1706
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/2132880993436394
Можно конечно заподозрить здесь PHACE-синдром, при нем бывают гемангиомы и пороки сердца, но внешний вид образований, по-прежнему, не очень похож на гемангиомы, особенно на ощупь
https://dermnetnz.org/topics/phace-syndrome/
-
2020-03-05 13:37:51+00:00
Кому нужно больше информации, прочтите этот отчет:
https://www.forbes.ru/forbeslife/394253-voz-napravila-v-kitay-25-mezhdunarodnyh-ekspertov-osnovnye-vyvody-i-novye-fakty-ob
И следите за обновлениями по коронавирусу в этом фб-сообществе:
https://www.facebook.com/detinf.rus/
-
2020-03-05 13:36:07+00:00
Самый близкий мне подход. Слушайте итальянскую бабушку (а уж ей повод поволноваться куда больше, чем молодым родителям): https://www.youtube.com/watch?v=yQwEnvFKNwM
-
2020-03-05 13:36:00+00:00
Что сделать разумно?
1. При возвращении из мест с известными вспышками — изолироваться на две недели. Самое важное: ограничить общение с пожилыми родственниками. Вероятность заразиться увеличивается с продолжительностью контакта. Поэтому если контакты необходимы, они должны быть максимально короткими и с предосторожностями. Но я бы потерпел и пару недель пообщался с родными стариками по скайпу.
2. То же самое касается ситуации, если вы плохо себя чувствуете. Чем дальше, тем меньше надо лететь в Китай или Италию за вирусом: его можно подхватить в ближайшем магазине. Поэтому не геройствуйте и не ходите на работу, если приболели. Тем более, что есть отличное оправдание.
3. Соблюдать гигиену и эпидрежим: часто мойте руки не меньше 20 секунд, не кашляйте в руки (приучайте себя кашлять и чихать в локоть), не трогайте глаза и лицо, минимизируйте телесные контакты с другими людьми, держитесь подальше от больных людей — вирус летает примерно на 2 метра.
4. Запастись продуктами. Вполне есть вероятность, что вас карантинизируют, если вы будете подходить критериям какого-нибудь протокола (эти протоколы могут меняться со временем, так что все может быть). Или вы сами карантинизируетесь, если заболеете. Полезно иметь запас продуктов и бытовых товаров на 2—3 недели (и оплаченный Netflix), чтобы провести это время сыто и с удовольствием.
5. Если вы хроник или вам больше 70 лет — максимально изолироваться. Постарайтесь пореже выходить из дома и не посещайте людных мест, особенно поликлиники и аптеки. С помощью молодых родственников запаситесь нужными лекарствами и продуктами заранее и надолго.
6. Следить за новостями. Изучение вируса продолжается, будут появляться новые данные и новые рекомендации. Ну и вообще, наблюдать за меняющим мир событием чрезвычайно увлекательно.
В заключение хочу сказать, что коронавирус уже значительно поменял (хотя не все заметили) и ещё больше поменяет нашу жизнь. Он отразится на всём, от гигиенических привычек до привычных видов отдыха; на финансах, на политике, на этике и, конечно, на науке. В этом нет ничего страшного, но чтобы переход в новый мир с коронавирусом произошел наименее травматично, надо поскорее это принять. Не паниковать, не отрицать, не махать кулаками после драки и не ставить на мире крест. Принять и приспособиться: теперь будет так.
Берегите себя и позаботьтесь о себе и близких, особенно пожилых.
-
2020-03-05 13:35:50+00:00
Короче, наша система здравоохранения к коронавирусу готова не лучше, чем Ниф-Ниф ко встрече с волком.
Однако я уверен, что если более серьезная реакция государства на коронавирус последует, она может быть страшнее самой эпидемии. Под видом борьбы с вирусом можно принять множество меняющих привычный уклад решений, в том числе ограничивающих права человека. Если государство возьмется за эпидемию, нас могут ждать и закрытие границ, и комендантский час, и принудительные госпитализации. Впрочем, готовясь к этому морально, я сам не очень верю в способность нашей системы здравоохранения организовать что-то похожее на настоящий карантин. Обычно пугающие некомпетентность и раздолбайство могут сыграть нам на руку. Вероятно, будет лучше, если эпидемию пустят на самотек, создавая видимость мер.
Итак, на что я тут старательно намекаю: в истории с коронавирусом российская медицина вам не поможет, рассчитывайте только на себя. Хорошо, что коронавирус это не корь и не птичий грипп. Вероятность, что вам может потребоваться серьезная помощь, не очень высока — не выше 15—20% в целом. Детям он практически не грозит, да и для здоровых людей до 70 лет новый коронавирус не опаснее гриппа. Беречь надо в первую очередь пожилых и хронических больных — особенно страдающих дыхательными и сердечно-сосудистыми проблемами, раком или диабетом.
Лечения все равно нет, поэтому если пациент попадет в больницу, подход будет исключительно посиндромный, как в реанимации (поддерживать жизненные функции, «вытягивать» те системы и органы, которые отказывают). Поэтому лично мой совет: если вы подозреваете у себя коронавирус, не обращайтесь к врачам при отсутствии тяжелых симптомов. Вас могут изолировать, но ничем не помогут. Изолируйте себя сами.
Чего делать не стоит?
1. Паниковать. Паника вредоносна и бессмысленна. Именно паника может побудить принятие неадекватных и суровых решений на любом уровне. Попытки государства ответить на панику могут оказаться неприятнее, чем сама угроза. Паника приводит к стрессу, который повышает вероятность заболеть. Паника приводит к бесполезным переменам планов, отменам мероприятий, потере денег. Паника мешает работать врачам. Паника никак не влияет на распространение и тяжесть коронавирусной инфекции.
2. Идти на поводу у массовых заблуждений: маски не спасут, чураться людей монголоидной внешности глупо, фуфломицины не помогут.
3. Менять планы, особенно если это потеря денег. Уже ясно, что от коронавируса не убежишь, поэтому отменять поездки или не пускать детей в школу нет смысла. Живите более-менее обычной жизнью.
4. Жать руки при встрече. Эта архаичная привычка должна отмереть — и наконец есть хороший повод. Целоваться тоже не стоит, но к этой привычке я не прочь вернуться после спада эпидемии.
5. Обращаться к врачу при отсутствии тяжелых симптомов. Да, это вредит статистике, но ее, как видите, всё равно нет. Позаботьтесь о себе. Лучше по возможности изолируйте себя сами, чем вас «изолирует» система здравоохранения.
-
2020-03-05 13:35:38+00:00
Коронавирус и я: учимся жить вместе
Эпидемия нового коронавируса потихоньку переходит в пандемию. Статистические сводки по больным/умершим/выздоровевшим и свежие научные сведения о вирусе и течении болезни плотно засели в новостях. Правительства стран всего мира предпринимают разнообразные попытки контейнирования вспышек, в том числе отменяя международные сборища, и даже Олимпиада, пишут, может пройти без зрителей в этот раз. С моего прошлого поста про коронавирус появилось много новых данных, однако они не поколебали мою уверенность в главном: паниковать не стоит.
Что важно знать любому?
Коронавирус активно завоевывает мир благодаря возможности бессимптомной передачи, длительному инкубационному периоду, длительному периоду инфекции и нетяжелому течению. Ограничить эпидемию уже не удастся, она будет глобальной и, видимо, ежегодной, как грипп. По статистике чуть более летальная, особенно первые годы, однако щадящая детей и молодых людей и опасная в основном для пожилых и хронически больных людей. Уберечься от неё в ближайшее время вряд ли выйдет; вакцина должна появиться в течение нескольких лет; когда будет лечение — непредсказуемо.
Что важно знать живущим в России?
По сообщениям экспертов из разных систем здравоохранения, ни одна страна не готова к эпидемии коронавируса. Вероятно, по-настоящему бороться с эпидемией возможно только в тоталитарных режимах, где тебя расстреляют если не за факт заражения (как пишут фейкньюс о Северной Корее), то за нарушение комендантского режима. Сурово организованный Китай справился с эпидемией на ура: 3000 смертей при населении в 1,3 млрд — это грандиозный успех. Не уверен, что такое можно повторить в либеральных системах, где больше уважают права человека. Для усмирения эпидемии и снижения числа её жертв возможны два пути (иногда взаимодополняющих) — жесткое ограничение перемещений и контактов, как в Китае, или более мягкая карантинизация, но усиленная подготовка системы здравоохранения: увеличение коек, мобилизация врачей, закупка расходных материалов и лекарств. У России свой путь: мы предпочитаем эпидемию просто не замечать. Делать вид, что нас это не касается. Но может быть это и хорошо.
Пока что методы, которыми государство пытается бороться с эпидемией, просто смехотворны: пропаганда масок, уничтожение крыс, запрет прямого железнодорожного сообщения между Москвой и Ниццей, измерение температуры людей в метро и бодрые куплеты дуэта Ургант & Малышева на телевидении. Это стыдно и грустно — и не имеет никакого отношения к коронавирусу.
Что у нас есть?
1. Официальная статистика в виде единичных случаев. Это гнусный (само)обман, в России зараженных сотни, может, тысячи. Веры статистике как не было, так и нет, и большое число заражённых в России — это не конспирология, а здравый смысл и простой расчет. Мы не можем рассчитывать, что в нашей стране вирус будет распространяться по-другому, чем в других странах, и если следовать известным моделям, то носителей вируса у нас уже много. (Впрочем, ни китайской, ни европейской статистике тоже верить нельзя — первые врут, вторые физически не могут обследовать всех, а учитывают только подтвержденных.)
2. Карантинные меры не выдерживают критики. Наши больницы и медицинские кадры просто не приспособлены к этому. Пациентов содержат в палатах, где они перемешиваются, заражая друг друга.
3. К индивидуальной защите врачи системы здравоохранения относятся халатно.
4. Тест-систем не хватает и их качество неизвестно (например, японские тесты хуже китайских и американских). Недавно появились данные, что при развившемся заболевании наиболее достоверный способ диагностики — не анализ на вирус, а компьютерная томография легких. Хватит ли у нас томографов и радиологов?
5. В качестве лечения предлагается святая троица фуфломицинов: арбидол, кагоцел и оциллококцинум. Стыд.
-
2020-03-04 19:16:06+00:00
Загадка для педиатров (лиц с неустойчивой психикой просьба воздержаться от чтения этого поста)
Младенец возрастом 17 дней выписан к вам на участок из отделения патологии новорожденных. Родился со странными элементами сыпи: на лице и туловище множественные узлы до 1 см диаметром, фиолетового цвета, медленно растут, после рождения появилось несколько новых.
Плохо сосал, чрезмерно потерял вес в первые дни после рождения, была гипогликемия и однократно судороги 2 минуты. Переведён в отделение патологии, выявлено повышение трансаминаз в 3-4 раза, на ЭХО-КГ умеренный стеноз легочной артерии. Восстановили питание, стабилен. Выписан под наблюдение кардиолога и онколога.
Как называется этот синдром/диагноз?
Ответ, как обычно, через сутки
#Бутрий_загадки