-
2021-04-30 07:06:30+00:00
Два небольших рабочих объявления
1) У меня на приеме любому родителю МОЖНО включить диктофон и записывать все разговоры. Это уместно, не раздражает, я даже считаю это полезным и иногда прошу об этом сам. Многим это бывает важно: кому-то потому что хочется все точно запомнить, кому-то потому что нужно дать послушать запись супругу или родственнику, и тд - я совсем не возражаю. Включайте, кладите его передо мной чтобы запись была четче. Я только прошу вас а) делать это открыто а не исподтишка, б) не выкладывать эти записи в общий доступ в интернет без моего согласия, и в) не требовать от других врачей записывать их на диктофон со словами "а вот Бутрий нам разрешал" - это личное дело каждого врача.
2) Когда я консультирую в Qheal (личный кабинет клиники Рассвет) - я делаю это ТОЛЬКО в текстовом формате (чат, как переписка в соцсети: буквы, фото, ссылки, файлы). Если вам принципиально важна видеосвязь, и на других условиях вы не согласны на дистанционную консультацию - не записывайтесь ко мне, пожалуйста. Если вы запишетесь по ошибке ко мне и потом окажется что текстовый чат это неприемлемая для вас форма общения - я закрою чат, и клиника вернет вам деньги.
Это не каприз, прошу меня понять. Причины для такой позиции следующие:
а) Я веду очный прием пациентов 4 дня в неделю по 10-13 часов, в это время мне обычно некогда даже сходить попить воды из кулера. В те дни когда я не принимаю пациентов - у меня есть другие дела по клинике или семейные. Ни в один из дней недели мне неудобно вести видеочат днем. Если выдается минутка между пациентами и другими делами - я могу зайти в Qheal и ответить что-то текстом, но чтобы включить видеосвязь мне нужно гарантировать вам какое-то время в течение дня, а расширять часы работы мне физически просто уже некуда.
б) Помимо врачебных обязанностей у меня есть ряд управленческих обязанностей, они тоже съедают время до/между/после пациентами
в) Дома я могу выходить на видеосвязь только рано утром или поздно вечером, но это время обычно неудобно ни вам ни мне. К тому же у меня там нет рабочего кабинета, а вести разговоры на фоне домашнего бардака - я не хочу
г) Qheal (равно как и должность главврача) полностью лишили меня выходных, я на связи каждый день, обычно пациентам отвечаю поздно вечером. На выходных я часто бываю на природе, или у родителей в деревне - там нет ни быстрого интернета, ни приличной одежды - и видеосвязь опять невозможна.
-
2021-04-29 11:11:30+00:00
Коллегам. Идет общественное обсуждение проекта нового национального календаря профилактических прививок и календаря прививок по эпидпоказаниям. Ожидается что новый нацкалендарь вступит в силу в сентябре 2021
https://regulation.gov.ru/projects/List/AdvancedSearch#departments=11&npa=115238
Традиционно, крайне недружественный и неудобный интерфейс сайта. Поэтому вот вам подсказки (см также стрелочки на скриншотах):
1) Чтобы прочесть проект нацкалендаря, надо кликнуть на «текст проекта нормативного правового акта».
2) Чтобы прочесть проект календаря по эпидпоказаниям – надо кликнуть на «информация по этапу», затем на "Приложение 2.docx от 20.04.2021"
3) Чтобы прочесть новый Порядок проведения профилактических прививок нужно кликнуть на «информация по этапу», а затем на "Приложение 3 Порядок.docx от 20.04.2021"
4) Чтобы прочесть в чем разница между календарем 2014 года и новым - нужно кликнуть на «информация по этапу», а затем на "Пояснительная записка".
Плюсы:
- убирают, наконец, постылый интервал «месяц между любыми вакцинами», теперь инактивированные вакцины можно будет вводить с любым интервалом
- ХИБ теперь будет показан для всех детей, а не только для мифических «групп риска»
- первые 4 дозы против полиомиелита теперь НЕОБХОДИМО (не "допустимо" даже) вводить инактивированными вакцинами, то есть даже в нацкалендаре теперь будет предписано вводить четыре Пентаксима, а не только два а "потом нельзя, надо живую полиовакцину", как утверждали многие участковые коллеги, сбивая с толку моих пациентов
Минусы:
- несмотря на многократные обещания министров здравоохранения в ближайшие годы ввести в нацкалендарь (а значит сделать их бесплатными для всех желающих) ротавирусную вакцину, вакцину против ветряной оспы а может даже и (в смелых мечтах) менингококковую вакцину и вакцину против вируса папилломы человека – в новой версии приказа этого пока нет
- пункт про необходимость соблюдения интервала в 1 месяц между вакцинами убрали совсем, но вообще-то этот пункт важен, если вводятся две живые парентеральные вакцины: их действительно надо вводить либо в один день либо с интервалом в 4 недели.
https://www.cdc.gov/vaccines/hcp/acip-recs/general-recs/timing.html
https://www.immunize.org/askexperts/scheduling-vaccines.asp
Надеюсь, еще дополнят, предложение им отправил.
- не перенесли второе введение вакцины против кори, краснухи и паротита на более ранний возраст, оставили в 6 лет (это поздновато, большинство стран Европы перенесли КПК на 1,3г – 4г, на волне вспышки кори последних лет)
PS Улыбнуло:
количество дизлайков над проектом приказа. Антиваксеры не просто читают все это, им не лень регистрироваться на госсайте только чтобы ткнуть дизлайк )))) Дорогие антипрививочники, вы же все равно отказываетесь от всех прививок, вам-то какая разница что будет написано в национальном календаре? Я же не хожу на сайт веганского ресторана чтобы натыкать там дизлайков под стейком из брокколи - а вас почему вдруг так разбомбило не по-детски? ))) Сидите уж в своих конспирологических чатиках, пережевывайте свои сверхценные идеи с привкусом бреда преследования, и не позорьтесь.
-
2021-04-24 08:33:25+00:00
ПРИМЕР 4
А еще я вчера снова поставил диагноз PFAPA (синдром Маршалла). Приехал мальчишка семи лет (все четыре примера про мальчиков, но это так случайно совпало, я не страдаю комплексом Дудя, честно :-) ), который на фоне полного здоровья вдруг выдал три совершенно одинаковых пятидневных лихорадочных приступа с интервалом 2 недели между каждым из них, лихорадка до 39 без всяких катаральных симптомов, без всякого ответа на антибиотики, и почти без ответа на нурофен/парацетамол. Вчера они ко мне приехали на второй день четвертого такого приступа. Я провел пробу с преднизолоном и она оказалась положительной (приступ оборвался с одной дозы лекарства). Выдал семье материалы для изучения, успокоил, и уберег от тревог и ненужных обследований. Это очень приятное чувство - когда твои знания и труд приносят ощутимую пользу, уберегают семью от тревог и лишних неприятных медицинских процедур. (см фото 8 )
Про PFAPA тут
https://vk.com/wall-141911698_1727
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/2141887819202378
PS Работа педиатра - не спасать жизни, вряд ли я спас хоть одну жизнь за всю свою практику. Работа педиатра это облегчать как болезни, так и страхи болезней, делать недружественную и тугоподвижную громоздкую медицинскую машину - более френдли, менее страшной, и заслуживающей доверия. Быть посредником между семьей и медициной, быть им другом и доверенным советником, быть первым к кому они придут со своими страхами, со своей бедой. Да, эта работа не такая эффектная и почетная, как у нейрохирурга или гематолога. Но для меня это лучшая работа в мире.
PPS Я бы очень не хотел, чтобы мои посты про примеры из личной практики выглядели так, словно я красуюсь или хвастаюсь, или тем более, словно я считаю себя лучше других педиатров. У меня куча недостатков, пробелов в образовании и дефектов в коммуникации и этике. Я рассказываю вам о личных примерах только потому что мне не о чем больше вам рассказывать - мой блог это продолжение моей практики врача. Когда я ухожу в отпуск я не пишу не потому что отдыхаю от блога (он меня не тяготит), а потому что мне не о чем писать, мое вдохновение черпается только из клинической работы.
А еще я рассказываю о своей работе, потому что у меня есть мечта - вернуть профессии педиатра в России шарм, уважение и престиж. Сейчас в педиатры идут те, кто не смог найти место потеплее, потому что часто это грязная, тяжелая, низкооплачиваемая работа, с высоким уровнем стресса и пренебрежения, как со стороны коллег, так и со стороны пациентов. А после моих постов мне пишут студенты и молодые врачи: "Спасибо, благодаря вам я передумал(а) уходить из профессии, получил(а) стимул изучать педиатрию, зауважал(а) этот малозаметный но такой важный труд". Значит все не зря.
-
2021-04-24 08:33:24+00:00
Я собираю анамнез, читаю все выписки, задаю наводящие вопросы. Выясняю, что все до одного симптома, которые сопровождают лихорадку - неспецифические и субъективные, то есть я не могу их перепроверить, я могу только полагаться на слова ребенка или ухаживающих за ним близких. Выясняю что в стационарах эта лихорадка уходит, температура становится нормальной (даже в тех госпитализациях, когда он не получал ни антибактериального, ни какого-то другого лечения - только обследовался). Выясняю, что эту его лихорадку никогда (sic!) не фиксируют электронные термометры, только ртутные (электронные невозможно "натереть", и сложнее перегреть от батарею, если пытаешься соврать). Выясняю что у него нет ни одного "красного флага", намекающего на большую болезнь, например беспричинной потери веса - напротив, он явно набрал несколько лишних килограмм, валяясь на диване и больничных койках с декабря. Наконец выясняю, что несмотря на четыре госпитализации за четыре месяца, несмотря на шестисантиметровой толщины стопку А4 с анализами, врачам до меня не удалось выявить НИКАКОЙ причины для этой лихорадки.
Что это за диагноз? Это или психогенная лихорадка (термоневроз, истинное повышение температуры без болезненной причины), или вранье (натирает градусник сам ребенок, или кто-то из ухаживающих, синдром Мюнхаузена первичный или по доверенности). Могу ли я ошибаться в этом выводе? Безусловно. Но как писал Уильям Ослер: "Медицина – это наука о неуверенности и искусство вероятности", риск ошибки и неопределенность - это неизбежная составляющая моей профессии. И все же поговорку про зебру нужно вспомнить и тут.
Я даю один совет: прекратить этот ипохондрический кошмар, который развели вокруг ребенка. Вернуть его в школу и на спортивные секции (да, с температурой! сейчас напишу справку что он не заразен и может посещать школу - школа не развернет, не волнуйтесь). Прекратить измерять температуру вообще. Вернуть его в его комнату, спать только в своей кровати, без взрослых. Ненавязчиво следить за красными флагами (беспричинная потеря веса, кровь в стуле, серьезная лимфаденопатия, необъяснимое снижение переносимости физических нагрузок и тд - полный перечень пишу в справке), при появлении красных флагов - вернуться ко мне. Посетить детского психиатра и семейного психолога.
Разумеется, и мама, и тем более бабушка, ожидали услышать совсем другое, получить совсем другие рекомендации. Разумеется, они убеждены что врачи ничего не нашли потому что они тупицы, и искать надо еще тщательнее. Разумеется, они божатся что ОН НЕ МОЖЕТ НАТИРАТЬ ГРАДУСНИК ПОТОМУ ЧТО РЕБЕНОК ВСЕГДА ИЗМЕРЯЕТ ПРИ ВЗРОСЛЫХ, ОНИ БЫ ЗАМЕТИЛИ. Я не знаю, послушают ли они меня. Ситуации когда семья истошно требует обследования и лечения, а оно не просто не показано, но даже вредит напрямую - самые сложные; если люди хотят лечиться - они запросто найдут того кто их желания удовлетворит. Но по крайней мере, я в этой вакханалии не буду соучастником.
Про FUO и LGF
https://vk.com/wall-141911698_264
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/1453038648087302
Про синдром Мюнхгаузена
https://vk.com/wall-141911698_3134
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/3811458615578615
ПРИМЕР 3
Мои любимые и давние пациенты взяли билеты на отпуск, сегодня выезд. А позавчера у сына вдруг стартует яркий баланит, аж ходить отказывается - пенис опух и болит. Вчера приезжают за моим вердиктом - сдавать билеты или ехать и лечить по дороге? Это - бальзам на мою душу. Если есть семьи, которые считают что я не перестраховщик но и не легкомысленный, которые доверяют моему мнению почти на 100% - значит я и правда чего-то стою. Вчера я назначил им лечение и отпустил в поездку. Сегодня они прислали мне фото и описание - ребенку уже легче. Этот пост они прочтут у моря, или в поезде на полпути к нему. (см фото 7)
О баланите упоминал тут
https://vk.com/wall-141911698_2095
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/2330317363692755
-
2021-04-24 08:33:24+00:00
ПРИМЕР 1
За неделю до моего приема у ребенка семи лет вдруг поднимается температура, опухают лимфоузлы, начинается сильное недомогание слабость, боли в животе, отказ от еды. Педиатр назначает антибиотики вслепую, сдает анализы. На антибиотики нет ответа два дня, а в анализах полное безобразие: резкое повышение лейкоцитов за счет фракции лимфоцитов, снижение тромбоцитов (то есть поражение двух из трех ростков кроветворения), тени Боткина-Гумпрехта (признак лимфолейкоза), повышение билирубина, печеночных трансаминаз (признаки поражения печени), щелочной фосфатазы (поражение костей) и тд - см первые три фото под постом. Печень и селезенка явно увеличены, сильно выступают за реберные дуги. Педиатр блажит: "СРОЧНО В СТАЦИОНААААААР", пугает мать не стесняясь в выражениях, мать приезжает ко мне за вторым мнением. Обсуждаю с матерью, что скорее всего это банальный инфекционный мононуклеоз, что риск дебюта лейкоза или ВИЧ-инфекции при такой картине есть, но если мы слышим за окном стук копыт - это скорее лошадь, чем зебра. Даю маме свой телефон, отменяю антибиотик, назначаю только симптоматическое лечение и выжидательную тактику, через неделю смотрим анализы и ребенка повторно. Что мы видим через неделю? (см фото 4-6) Уменьшение печени и селезенки, полное выздоровление от лихорадки, возвращение аппетита, постепенное уменьшение изменений в анализах крови - короче, ребенок явно поправляется, а при лейкозе или ВИЧ такую хорошую динамику представить себе невозможно. Значит это действительно мононуклеоз, а то что мы видели в анализах - было банальной лейкемоидной (похожей на лейкоз) реакцией крови в ответ на внедрение ВЭБ. Ребенок избежал стационара, агрессивного обследования и лечения, все довольны.
Вы уловили чем мне грозила ошибка? В случае если бы это был лейкоз - я стал бы тем врачом, который затянул лечение на целую неделю, это повод для очень больших проблем как для ребенка (медицинских) так и для меня (юридических). Именно поэтому я часто шучу, что хороший врач должен иметь не только знания, но и яйца (зачеркнуто) смелость для обоснованного риска. Или, цитируя уважаемого коллегу: "Чтобы не назначить лекарство, нужно знать значительно больше, чем чтобы его назначить" (с). https://news.tut.by/society/572789.html
Про мононуклеоз подробнее
https://vk.com/wall-141911698_581 (см также комменты)
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/1582769615114204
ПРИМЕР 2
Приходит ко мне семья (мама и бабушка) с подростком, у которого с декабря почти ежедневно поднимается лихорадка до 39 С. За это время ребенок 4 (четыре!) раза лежал в стационарах, обследован максимально близко к правильным алгоритмам диагностики лихорадки неясного генеза (FUO), несколько раз вслепую пролечен антибиотиками, переведен на домашнее обучение, вырван из секций и общения с друзьями, заперт дома на полупостельном режиме. Ему много раз в день измеряют температуру, постоянно таскают по врачам и обследованиям, постоянно дают жаропонижающие, позволяют делать уроки только когда температура ниже 38, он спит с бабушкой в одной постели (подросток, Карл!) чтобы она "вовремя смогла заметить очередной пик лихорадки", в общем, сказать что вокруг ребенка создана ипохондрическая обстановка - это ничего не сказать. И вот они приходят ко мне на прием с формулировкой "вы наша последняя надежда" (коллеги поймут - нет ничего хуже, чем когда разговор с новой семьей начинается с этой фразы; я всегда вздрагиваю когда ее слышу).
-
2021-04-24 08:33:24+00:00
Очень часто работа педиатра сводится не к лечению, а к отмене лечения. Или лечению, но отмене бессмысленных и тяжелых для семьи медицинских запретов, сопровождающих это лечение.
Как иммунные силы организма должны находиться в здоровом балансе: если они реагируют неадекватно слабо - развивается иммунодефицит и человек может умереть от инфекций или рака, но и если они реагируют неадекватно сильно - человек может умереть от аутоиммунных заболеваний. Так и медицина должна находиться в здоровом балансе, и не злоупотреблять ни выжидательной тактикой, ни активным вмешательством.
К сожалению, сейчас условия таковы, что медицина склонна злоупотреблять своей силой, врачу так безопаснее. У российского врача есть два главных недостатка: он плохо образован, и он постоянно обороняется от всевозможных проверок и жалоб. В таких условиях возникает defensive medicine, привычка перестраховываться, сразу предполагать самое плохое и действовать максимально жестко. Если потом подозрения не сбываются - ну и ладно, все же обошлось - радуйтесь, чем вы опять недовольны? Зато если подозрения сбываются - то доктор просто в шоколаде, он так рано забил тревогу, наверное хороший диагност!
Так и реализуется в медицине правило пессимиста "я всегда или прав или приятно удивлен". Но у правила пессимиста есть как минимум два громадных минуса: 1) пресуппозиция недоверия врачу, как в сказке "волки-волки", пациент быстро раскусит что доктор склонен к перестраховкам и привыкнет ему не доверять - в следующий раз, когда тревога и агрессивные действия будут более чем оправданны, пациент просто откажется выполнять рекомендации, считая что врач снова "дует на воду" 2) болезненное и безосновательное педалирование родительской тревоги, которую в схеме "все же обошлось, чем вы опять недовольны?" просто забывают. Дорогой коллега, они недовольны тем что ревели ночами напролет без сна, читая страшные истории в интернете. Недовольны что спустили три зарплаты на анализы и дополнительные обследования. Недовольны что отменили отпуск, сорвали дедлайн на работе. Они недовольны тем что ты обманул их ожидания, доктор; они знают что ты можешь ошибаться, но надеются что эти ошибки будут хотя бы честными - а вовсе не станут спланированной целенаправленной избыточной перестраховкой.
Так вот. Расскажу вам сегодня несколько историй таких перестраховок (случившихся и не случившихся), из моей практики последних двух недель. Они покажут вам, какой ценой иногда дается врачу отказ от лечения, особенно если семья требует активно обследовать и лечить.
-
2021-04-23 17:50:46+00:00
Хороший подкаст сразу про две мои любимые темы:
1) потрясающего пророка Януша Корчака, и
2) старое-доброе время когда дети не были отравлены прививками, консервантами в продуктах, гиподинамией от планшетов, и прочими вредностями цивилизации
https://podcasts.google.com/feed/aHR0cHM6Ly9hbmNob3IuZm0vcy8xMDU2NjY4OC9wb2RjYXN0L3Jzcw/episode/ZHJvbm9wYWVkaWEucG9kYmVhbi5jb20vMTZlYjIyOTAtMjNjOC0zNDE5LWE4MWYtNjIyMzE5YWJkM2Y5?ep=14
Еще немного про Корчака https://vk.com/wall10208768_2047
Еще немного про старое-доброе время https://vk.com/wall-141911698_204
-
2021-04-22 21:08:17+00:00
Атопический дерматит является одним из самых распространенных хронических заболеваний, с которым обращаются к педиатру. Дети с атопическими поражениями кожи бывают на приеме почти каждый день, объяснить все тонкости ухода за кожей и лечения за один визит удается далеко не всегда, а даже когда удается – вряд ли родители многое способны запомнить с первого раза, слишком уж сложна и объемна эта тема. Я иногда даже прошу родителей включить их диктофон, чтобы у них осталась запись нашего разговора, чтобы они могли ее переслушать позже и все получше запомнить – но и это решение далеко не оптимальное, мало ли чего я забыл рассказать. Поэтому давно назрела необходимость в подробной, но не слишком сложной, объясняющей статье для родителей на эту тему. Наконец у меня дошли руки до ее написания, она опубликована на сайте клиники Рассвет:
https://klinikarassvet.ru/patients/zabolevanija/atopicheskiy-dermatit-u-detey/
Раньше я давал родителям ссылку на этот свой старый пост: https://vk.com/wall-141911698_114 , просил изучить его, все ссылки в нем, и в комментариях под ним. Это было неструктурированно, часто избыточно подробно и неудобоваримо. Теперь буду давать этот, более оптимальный вариант, в виде ссылки или хотя бы распечатки.
-
2021-04-21 11:22:24+00:00
Ежегодное весеннее занудное напоминание: поставьте БЛОКИРАТОРЫ на все окна в вашей квартире.
Если вам нужна мотивация, введите в Гугле "ребенок выпал из окна новости" и почти КАЖДЫЙ день вы сможете найти минимум один такой случай в нашей стране, а то и в вашем городе. Дети убиваются насмерть, становятся инвалидами, ставят рекорды по этажности/высоте падений почти ежедневно - а мы продолжаем утешать себя отговорками про "мой туда не полезет", и "я его одного никогда не оставляю".
Не полагайтесь на авось
https://youtu.be/WWs2Yrlb88o
Старый мой пост тут
https://vk.com/wall-141911698_2776
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/3029671627090655
-
2021-04-20 11:07:03+00:00
Материалы по вакцинации (стандартная, расширенная, догоняющая, и работа с антипрививочно настроенными родителями):
Справочник “Иммунопрофилактика 2020”
https://vk.com/wall-141911698_3120
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/3782118208512656
Пост о своевременной и полной вакцинации детей
https://vk.com/wall-141911698_1128
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/1808379385886558
Расширенные сведения об управляемых инфекциях и иммунопрофилактике
https://vk.com/wall-141911698_2788
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/3034943083230176
О прививках “против рака”
https://vk.com/wall-141911698_3011
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/3482420591815754
Ищите единомышленников, общайтесь, поддерживайте друг друга.
PS Прочтите “Цитадель” Кронина, и посмотрите сериал “Скорая помощь”, хотя бы первые 5-7 сезонов. В них заложен очень правильный медицинский дух. Все получится.
-
2021-04-20 11:07:03+00:00
Что сделать, чтобы стать хорошим педиатром?
Ничего себе вопросик, да? А между тем мне с завидной регулярностью задают его в личку как студенты старших курсов педиатрических факультетов, так и молодые врачи. Я пытаюсь объяснить, что здесь какая-то ошибка, что я сам не волшебник - только учусь, но это не помогает, им все равно интересен мой опыт. Они сталкиваются с косностью и безнадежным отставанием отечественного медицинского образования, с беспробудным унынием и развалом отечественного амбулаторного поликлинического звена - приходят от этого в ужас, хотят это менять, или хотя бы “работать вопреки, не как выгоревшие пожилые коллеги”, но не знают как. Они видят во мне старшего коллегу и немного наставника - надеюсь, я не буду слишком самонадеян, написав этот пост.
Итак, как во всем этом российском бардаке стать хорошим педиатром? Мой ответ студенту шестого курса.
Это длинный путь, он сложный, и с малой вероятностью успеха; но он вполне реален, его можно пройти и не сломаться. Отечественная система обучения чему бы то ни было, в тч медицине, совершенно не терпит критического мышления учеников - смиритесь. Не рыпайтесь раньше времени, учитесь шестой курс так как они требуют. Пока вы студент, вольнодумные блоги типа моего читайте ночью под одеялом, а вслух никогда не произносите цитаты из них. Ваша задача - сдать выпускные экзамены, какими бы они не были, с дозировками фуфломицинов и тд. Считайте что вы сейчас учите историю медицины, а не медицину. И это тоже важная наука, главное ее потом в практике не применять :-)
Вот в ординатуре (если она будет) уже надо начинать учить два стандарта: отечественный-кафедральный и нормальный-западный. Постоянно разграничивать в голове что надо говорить на зачетах, а что в реальности в такой ситуации следует предпринимать.
В личной практике в первые годы надо эти два стандарта постепенно сводить воедино. В случаях когда риск высок, пациент скандален, и вы в себе не уверены - безопаснее поступить по устаревшему но общепринятому российскому стандарту. В случаях, когда риск невысок, и у вас есть знания и силы сделать правильно - надо делать правильно. Так вы и уважение к себе не потеряете, и не надорветесь раньше времени. Так вы будете тренироваться, как спортсмен-тяжеловес, начиная с малого веса железа и постепенно наращивая нагрузку, не слишком быстро - чтобы травму не получить, но и не слишком медленно, чтобы не терять темп личного развития, пока есть запал, “пока сердца для чести живы”.
Если не бросите саморазвитие в первые 2-5 лет после начала личной практики врачом, то постепенно освоитесь, почувствуете почву под ногами, научитесь драться за своих пациентов с невменяемыми коллегами, искать компромиссы с теми коллегами кто хоть немного вменяем, ориентироваться на хороших коллег (но не обожествлять их!), и делать на своем месте для ваших подопечных максимум из возможного - это и есть хорошая врачебная практика в России, это и есть лучшее что вы можете дать своим пациентам, работая тут.
Вы молоды и рассуждаете категорично: или делать хорошо или никак. Но так вы быстро придете к "никак" и все бросите, а это поражение :-) Учитесь дипломатии, наша война пока партизанская, но со временем мы наберемся сил и перейдем в открытое наступление (на гомеопатию и другие препараты с недоказанной эффективностью, на непрофессионализм, на хамство) и победим. Ну или второй вариант: учите язык, сдавайте USMLE и уезжайте из страны, туда где сможете приложить вашу энергию и силы в полной мере, не размениваясь на компромиссы и полумеры.
...Мои старые посты, которые могут быть полезны начинающим педиатрам:
О “своде правил начинающего врача”
https://vk.com/@dr.butriy-dlinnopost-o-svode-pravil-nachinauschego-pediatra
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/1941690132555482
О том, как искать информацию в интернете
https://vk.com/wall-141911698_2390
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/2674731435918011
О книгах, которые стоит иметь педиатру
https://vk.com/wall-141911698_2537
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/2829611147096705
-
2021-04-19 13:54:46+00:00
Фебрильные судороги: памятка для родителей
https://klinikarassvet.ru/patients/articles/febrilnye-sudorogi-u-detey/
-
2021-04-17 22:15:07+00:00
Сезон клещей официально открыт, я проверил ))
Что делать если вы нашли впившегося в ребенка клеща?
https://vk.com/wall-141911698_2777
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/3030089717048846
https://t.me/DrButriy/3808
Все мои посты о профилактике инфекций, передаваемых иксодовыми клещами, заботливо объединенные Литваном:
https://littleone.com/publication/7413-rebenka-ukusil-kleshch-chto-teper-delat
-
2021-04-15 06:47:51+00:00
В последние две недели у меня на приеме очень много детей с дисгидрозом и эксфолиативным кератолизом. Каждый вечер хотел написать о них пост-напоминалку, но было не до того. Сегодня утро началось с вопросов в личку, опять о дисгидрозе. Видимо, это знак что таки пора ))
Мой старый пост о дисгидрозе (дисгидротической экземе) лежит тут
https://vk.com/wall-141911698_1517
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/2034646349926526
https://t.me/DrButriy/1789
Мой старый пост об эксфолиативном кератолизе
https://vk.com/wall-141911698_1178
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/1853581361366360
https://t.me/DrButriy/1314
Два этих заболевания могут считаться разновидностями аллергического контактного дерматита, и имеют одинаковые триггеры. ЭК - почти не беспокоит, просто пугает своим внешним видом, но если дойдет до тяжелых форм (полное отсутствие эпидермиса, высыхание и огрубение дермы, кровавые трещины) - может возникать боль от контакта с некоторыми влажными веществами, просто при касании к вещам, и от сжимания кулаков. ДЭ - ужасно зудит, мешает спать, приводит к расчесам до крови и вторичным нагноениям (импетиго).
Про хронический зуд писал тут:
https://vk.com/wall-141911698_3039
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/3574306615960484
https://t.me/DrButriy/4291
Про импетиго тут
https://vk.com/wall-141911698_2222
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/1908466399211189
https://t.me/DrButriy/2858
И ЭК, и ДЭ имеют хроническое течение, могут обостряться круглый год, но чаще обостряются весной. Оба плохо поддаются лечению, лечатся топическими стероидами, эмолентами (при нагрубании кожи), антигистаминными (при зуде), и ограничением контактов с триггерами. Диета не нужна, разве что ограничение избытка сладостей при ДЭ. Триггерами, чаще всего, являются:
- собственный пот (не перекутывайте ребенка, не надевайте слишком теплые варежки, не позволяйте кистям потеть, лучше пусть подмерзнут немного)
- длительный контакт с водой (игра в снежки, игра в талой воде)
- моющие средства для посуды, стиральные порошки.
При правильном лечении обострение получается снять или ослабить за 1-4 недели, но склонность к рецидивам может оставаться пожизненно; заболевание часто носит семейный характер (у мамы и папы тоже так бывало в детстве, а часто бывает и до сих пор).
Важно не спутать ДЭ с чесоткой, так как ее лечение принципиально другое. О чесотке тут:
https://vk.com/wall-141911698_3219
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/4001354396589035
https://t.me/DrButriy/4709
PS на фото, на мой взгляд, тоже дисгидроз, хотя локализация не совсем типична, как и разлитая гиперемия вокруг везикул (видимо, ребенок это место сильно расчесал, добавив сюда еще и раздражительный дерматит).
-
2021-04-14 20:04:44+00:00
Пост в стиле "крик души ревматолога", написанный доктором Рузанна Аванесян в закрытой педиатрической группе; публикуется с разрешения автора.
Коллеги, пожалуйста, если у ребенка опух сустав, не надо месяцами менять ему антибиотики, не надо искать вирус Эпштейна-Барр и других возбудителей. Просто направьте его к ревматологу! Сразу! Если травматолог исключил перелом, дальше - к ревматологу. А до приема ревматолога дайте ему НПВП, чтобы облегчить болевой синдром и начать лечение. Не надо мазать траумелем, делать магнитотерапию и накладывать лонгеты. Это потеря времени, а лонгеты к тому же очень быстро приводят к формированию контрактур.
Сегодняшний пациент: 2,5 года, коленный сустав опух в середине декабря. Сначала в одной московской клинике полечили антибиотиками, потом в другой. У ребенка высокая воспалительная активность, соэ, срб высокие. Ищут вирусы зачем-то. Никто НПВП при этом не назначил. Ребенок еле ходит, на полусогнутых. Маме объясняют - а что вы хотели , до полугода может быть реактивный артрит. Слава богу, мама не стала ждать полгода, обратилась. Раздеваю - а там оба колена опухшие, оба голеностопа и палец. Классический ревматоидный полиартрит. Уже сгибательные контрактуры, мышечная атрофия бедер, голеней. Движения в суставах крайне болезненные. Ребенок мучается от боли страшно все это время, болеет тяжелым артритом с высокой активностью, маме предлагают ждать полгода.
И это не единичный случай. Тоже Москва, помню: тоже малышка, до 2 лет. Опухло колено. Участковый педиатр с травматологом издевались несколько месяцев над ней - кололи диклофенак в попу. Эффекта не было, но они продолжали. Потом сменился участковый педиатр, схватился за голову и сказал «бегом к ревматологу». Родители записались в очередь по ОМС и 2 месяца ждали очереди еще. Не могу понять, то из-за ерунды в личку пишут, неделю ждать приема - долго, примите пораньше, а тут ребенок месяцами страдает - и родители не ищут вариантов, других врачей. Когда она попала ко мне, она уже сама не ходила, пораженная конечность значительно удлинилась. Я ее смотрела, глотая слезы. Такое промедление значительно ухудшает прогноз, это ужасно обидно осознавать.
Этот список могу продолжать. Пожалуйста, направляйте к ревматологу сразу опухшие суставы, особенно если вы попробовали лечить сами и не получили явного улучшения в первые недели терапии.
Конец цитаты
...А я напомню, что про ЮИА в блоге уже были хорошие лонгриды
От главного детского ревматолога Северо-Западного федерального округа, доктора Михаила Костика:
Диагностика ЮИА https://littleone.com/publication/6802-yuvenilnyy-idiopaticheskiy-artrit-v-voprosah-i-otvetah
Лечение ЮИА https://littleone.com/publication/6868-yuvenilnyy-idiopaticheskiy-artrit-v-voprosah-i-otvetah-lechenie
Дополнительная информация, адреса помощи в Санкт-Петербурге https://littleone.com/publication/6904-yuvenilnyy-idiopaticheskiy-artrit-v-voprosah-i-otvetah-3-poleznaya-informaciya
И от вашего покорного слуги:
https://vk.com/wall-141911698_2444
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/2727845637273257
https://t.me/DrButriy/3276
-
2021-04-12 10:31:42+00:00
Коллегам, работающим с РАС, и родителям детей с РАС, пытающимся менять среду вокруг себя - рекомендую посетить вебинар
17 апреля 2021г. состоится Методический вебинар «Научно обоснованные подходы к ведению детей с РАС в педиатрической практике».
Как проводить раннее выявление риска аутизма у маленьких детей, каким образом внедрить в работу детских поликлиник Информационный сет «Аутизм – ЭТО» и улучшить медицинское сопровождение детей с установленным диагнозом в педиатрической практике расскажут эксперты проекта:
Наталия Устинова — д.м.н., психиатр, руководитель отдела социальной педиатрии и организации мультидисциплинарной помощи детям НИИ педиатрии и охраны здоровья детей ЦКБ РАН, член Союза педиатров России, научный эксперт проекта;
Елисей Осин – психиатр, член Ассоциации психиатров и психологов за научно обоснованную практику, член Рабочей группы по разработке Клинических рекомендаций «Расстройства аутистического спектра у детей» (одобрены МЗ РФ 17 июля 2020г.), член научно-экспертного совета фонда «Выход», эксперт проекта.
Приглашаем педиатров, психиатров, неврологов, медицинских (клинических) психологов и специалистов, участвующих в оказании ранней помощи детям с нарушениями развития принять участие в вебинаре 17 апреля в 12:00 (мск).
Ссылка для участия: https://zoom.us/j/91239909848
Просим заполнить форму регистрации https://clck.ru/UE9hc не позднее 16 апреля (до 18:00). Допуск на мероприятие будет осуществляться по списку зарегистрированных участников. Перед входом в вебинар необходимо в своем профиле zoom указать имя и фамилию.
Примите участие в вебинаре и внесите свой вклад в улучшение ранней диагностики аутизма у детей! Благодаря своевременному выявлению рисков РАС дети смогут получить раннюю помощь, от которой во многом зависит качество их дальнейшей жизни.
Мероприятие проводится Ассоциацией психиатров и психологов за научно обоснованную практику при информационной поддержке Союз педиатров России и Фонд "Выход" в рамках проекта «Информационный сет “Аутизм - ЭТО”». Проект реализуется при содействии Благотворительный фонд «Абсолют-Помощь».
Источник поста:
https://www.facebook.com/apsyp.ru/posts/299520044898926
-
2021-04-09 11:29:30+00:00
Пришла весна, стаял снег - теперь повсюду ребенок может найти мусор. Например, чужие шприцы. Научите своего ребенка такой же брезгливости к нестерильным шприцам, какую вы испытываете к собачьим фекалиям. А если он все же уколется, прочтите эту статью и обратитесь к врачу.
https://klinikarassvet.ru/patients/articles/chto-delat-esli-rebenok-ukololsya-shpritsem-na-ulitse/
-
2021-04-08 05:58:30+00:00
Чесотка: что это, и как это лечить?
https://littleone.com/publication/8111-chesotka-u-rebenka-chto-delat
https://medspecial.ru/for_patients/41/21285/
https://www.mskcc.org/ru/cancer-care/patient-education/scabies
-
2021-04-04 14:29:18+00:00
...Добавлю, что ответственность за этот персональный ад сотен и тысяч семей лежит не только на чиновниках. Она ровным слоем размазана на всех, кто фыркает и отводит глаза, видя в общественном месте семью с "некрасиво себя ведущим" ребенком. Она на тех врачах, учителях и психологах, которые работая с такими детьми не ставят себе целью образовываться и тренироваться, чтобы хоть немного им помогать, ну или хотя бы не добавлять им проблем своими непрофессиональными действиями. Она на тех родителях, кто сговорившись пишет массовые заявления директору "уберите этого психического из нашего класса, он мешает нашим нормальным детям учиться". Она на всех нас, готовых предавать детей ради личного комфорта.
https://www.facebook.com/watch/?v=660714751361042
PS Найдите время и возможность, посмотрите фильм "Особенные" 2019 года (оригинальное название "Hors normes", то есть "Вне нормы"). Он не только про то что все мы можем дать людям с аутизмом, он еще и про то что они могут дать всем нам.
-
2021-04-04 14:29:18+00:00
Пост Екатерины Заломовой
Сегодня 2 апреля - международный день информирования о проблеме аутизма. В этом году мне трудно писать про надежду и победы. В этом году я все время вспоминаю первый год после диагноза.
Помню "шестерку", от которой жуть накатывала сразу за стеклянными дверями метро. Каждый раз мне казалось, что эти ворота ведут в лепрозорий, а жители соседних домов украдкой смотрят на нас и крестятся. Помню врачей, которые никогда не смотрят в глаза. Продавленное кресло, в котором я первый раз услышала диагноз, мгновенно ослепла и оглохла. Помню единственный совет, который я получила в шестерке: найдите олигофренопедагога. Олигофренопедагог и мой Ванечка, пыталась совместить я в голове. Помню запечатанный конверт с выпиской, который повелели отвезти участковому психиатру и категорически запретили вскрывать. Я вышла из корпуса, закурила и тут же вскрыла конверт. Помню дым, мокрый от слез, и спазмы в горле.
Помню скрюченные пальцы участкового психиатра, на которые я смотрю, пока она говорит: пожалейте себя, мамочка, отдайте его в интернат, родите другого. Помню, как выпрашивала направление в реабилитационный центр. Вы что, у вас же умеренная уо, вас не возьмут, а мне попадет. Но что же нам делать, куда идти? И нетерпеливый вздох врача поликлиники в трубке. Помню облегчение в круглых глазах воспитательницы, когда забрала документы из детского сада.
Помню, как пыталась разглядеть в ежике волос, в голубых глазах, в пальчиках приговор. Но там не было приговора, был сплошной неутомимый моторчик и жадное желание идти вперед. Ваня мог пройти несколько кварталов, а потом упасть без сил и рыдать. Почему он плакал, почему не мог свернуть, куда бежал, почему не слышал меня? Никто не мог мне объяснить.
Я перестала брать трубку и открывать дверь, отключила домофон и вложила бумажку в дверной звонок, чтобы он не звенел. Все потеряло смысл. Моя работа, мои друзья, мое лицо, волосы, одежда, голос. Вся суета 36 лет. Весь опыт, проблемы, страхи и желания.
Всего через год я зарегистрируюсь в фейсбуке и разберусь, что у Вани не просто нарушение интеллекта, а еще и аутизм. Еще через полгода я узнаю про законы поведения, а еще через полгода научусь Ваню учить. Но я потеряю время. Я теряю его постоянно. Я потеряла Ванин детский сад, сейчас я теряю школу. Я теряю его игры, его общение, его открытия, его путешествия. Пока я борюсь за права и рожаю проекты, пока бесконечно пишу письма и веду переговоры, я теряю его детство, теряю его молодость. И я уже вижу, как исчезает его взрослая жизнь.
Я не знаю, как остановить время, чтобы меня успели услышать и понять те, кто по закону отвечает за помощь детям с аутизмом. Те, кто своим бездействием, как ластиком, стирают жизнь моего сына.
Помните, как у Булгакова? "Всякую ночь я являлся бы тебе в таком же лунном одеянии, как и бедный мастер, и кивал бы тебе, и манил бы тебя за собою. Каково бы тебе было, о Азазелло?"
Так вот я очень хочу, чтобы каждую ночь власть имущие видели во сне триста тысяч наших детей, а еще миллион мам, пап, братьев, сестер, бабушек, дедушек. Потому что стирая одного ребенка с аутизмом, вы уничтожаете несколько жизней его близких. Чтобы наша жизнь, наши надежды и ужасы каждую ночь снилось нашим губернаторам, региональным министрам и каждому депутату. И непременно каждому мэру.
Я просто хочу помочь своему ребенку.
https://www.facebook.com/permalink.php?story_fbid=2882968875277931&id=100006945393292
-
2021-04-02 13:22:34+00:00
На кого еще подписаться в Телеграм, чтобы читать годное по медицине
https://journal.tinkoff.ru/short/health-telegram-channels/
-
2021-04-02 06:18:21+00:00
Сегодня 2 апреля, день информированности об аутизме
Я - отец ребенка с аутизмом и педиатр, неудивительно что меня очень интересует эта тема. Если захотите, в моем блоге (по запросу "аутизм" или "Аспергера") вы найдете десятки постов про аутизм, с рекомендациями книг, фильмов, подкастов, фондов, интервью экспертов, и проч и проч, на тему РАС. Раньше я делал подборки в каждое второе апреля всех моих опубликованных ранее постов на эту тему, но потом их стало слишком много. Поэтому сегодня я порекомендую только самое важное (на мой скромный взгляд):
1) 100 самых важных вопросов об аутизме (с этого можно начинать знакомство с проблемой)
https://question.autism.help/
2) Книга "Как помочь дошкольнику с РАС" (с этого можно начинать решение проблем)
https://nakedheart.online/books/kak-pomoch-doshkolniku-s-ras
3) Российские клинические рекомендации по лечению аутизма (язык сложный врачебный, но зато рекомендации качественные)
http://cr.rosminzdrav.ru/recomend/594_1
4) Перевод гайдлайна Американской академии педиатрии (язык врачебный, текста много - зато это квинтэссенция всех научных знаний и доказанных подходов, способных помочь семьям, воспитывающим ребенка с аутизмом).
http://amp.gs/aSMp
https://pediatrics.aappublications.org/content/early/2019/12/15/peds.2019-3447
PS Помните, что сложного ребенка сложно растить, не сравнивайте себя с родителями нейротипиков (это питает обиду, зависть и уныние). Не забывайте об отдыхе сами, о своем здоровье и благополучии, обращайтесь за личной психотерапией. Не замыкайтесь в своей квартире, находите другие семьи с особыми детьми, общайтесь с ними, поддерживайте и берегите друг друга - это спасает от выгорания, заряжает оптимизмом, дает силы на борьбу. Читайте хорошие художественные книги. Например, такие как "Мама, ау", читаю ее прямо сейчас, до финала еще далеко, но уже могу рекомендовать, спасибо за наводку Даше Саркисян
https://facebook.com/story.php?story_fbid=10215526609276694&id=1783227252
-
2021-04-01 10:34:36+00:00
И репостил тут
https://vk.com/wall-141911698_2355
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/2619988321392323
-
2021-04-01 10:34:36+00:00
Спина бифида оккульта или «позвонки с дефектом». Довольно часто встречается у людей, не имеющих серьезных проблем со здоровьем.
⠀
Про диагностику этого состояния рассказывает куратор программы Spina Bifida, педиатр ЦВП - Эмилия Гаврилова. Пост взят из фб-сообщества "Центр врожденной патологии GMS Clinic"
⠀
Многие люди живут и не знают, что у них есть «особенные позвонки». Потом они по какому-то поводу делают рентген и врачи случайно находят те самые позвонки с дефектом, образующие щель в позвоночнике.
⠀
Что с этим делать?
⠀
Пострадал ли спинной мозг в районе расщепленных позвонков - по рентгену не видно. Это можно увидеть только по МРТ. Дело в том, что помимо дефекта позвонков в этой области может быть порок развития спинного мозга и окружающих тканей (миелодисплазия, киста, фиксация, липома, дермальный синус и другие).
⠀
Чтобы понять, направлять ли пациента на МРТ или нет, врач собирает подробную информацию:
нет ли запоров, подтекания мочи, повторяющихся инфекций мочевых путей (в т.ч. пиелонефритов), не болит ли спина, нет ли хромоты и нарушения чувствительности.
⠀
Если ничего нет, то обследование не назначат. А если какие-то нарушения есть, то сделают МРТ и в зависимости от выявленной патологии могут рекомендовать операцию. Не всегда операцию назначают для уменьшения клинических проявлений, иногда она нужна для того, чтобы предотвратить ухудшение и осложнения.
Но бывает и по-другому: у человека есть не очень серьезные проблемы со здоровьем (стойкие запоры, недержание мочи, частые мочевые инфекции, боль в спине или промежности, усиливающийся сколиоз, хромота и др.). Или жалоб нет, но на спине имеется какая-то особенность: ямка, гемангиома, хвостик, пучок волос и т.п.
Возникают вопросы:
Искать ли спина бифида?
А если найдется, что делать дальше?
С каждым пациентом надо разбираться индивидуально.
Но в общем тактика такая: если имеется сочетание нескольких жалоб или на спине выпуклое\вогнутое образование, скорее всего будет рекомендовано обследование. Если на спине плоское образование и жалоб нет, обследование не нужно.
При подозрении на Спина бифида часто назначают рентген. По рентгену иногда хорошо видно, что позвонки расщеплены или, наоборот, что точно целы. Но рентген не ответит на вопросы: поврежден ли спинной мозг, есть ли риски ухудшения ситуации. МРТ дает гораздо больше информации.
Иногда, особенно у маленьких детей, вместо МРТ проводят УЗИ (оно не требует наркоза и дешевле), но это менее точный способ.
Если при обследовании будет выявлена spina bifida, то дальнейшая тактика будет зависеть от характера сопутствующих нарушений.
Если у ребенка обнаружится фиксация спинного мозга без его натяжения, операцию сразу делать не будут. Но спинной мозг растет медленнее позвоночника, поэтому, если мозг фиксирован (прикреплен) к позвоночнику, с возрастом он может натянуться и начать повреждаться - тогда может потребоваться операция.
Если у человека дермальный ход, то операция нужна, если он идет прямо до спинного мозга, а не заканчивается слепо: спинной мозг должен быть стерилен, а если есть сообщение с внешней средой через ход, он может инфицироваться.
Липомы, кисты в области позвоночника могут расти и все больше и больше сдавливать спинной мозг или его корешки. Если липома или киста растет медленно и у человека нет симптомов, ее могут не удалять, но за ней будут наблюдать.
Возможны и другие пороки в области Спина бифида оккульта. Некоторые абсолютно безобидны, другие весьма значимы и требуют лечения.
Если в семье есть человек со Спина бифида, даже со Спина бифида оккульта, планировать беременность необходимо с особым акцентом на профилактику Спина бифида (это большая отдельная тема).
Если у беременной женщины Спина бифида оккульта, в зависимости от ее выраженности и сопутствующих изменений спинного мозга, ей могут рекомендовать кесарево сечение вместо обычных родов.
Источник поста: https://www.facebook.com/cvpgms/posts/1098193860663148
Ранее о spina bifida occulta писал тут
https://vk.com/wall-141911698_1569
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/2059662400758254